Paraproteiner vises i blodet, når

Paraproteinæmi: en sandsynlig diagnose

Paraproteinæmi - forekomsten i blodet af proteiner, der adskiller sig i fysiske, kemiske og immunologiske termer fra de sædvanlige proteiner i blodserum - monoklonale immunoglobuliner (paraproteiner, M-proteiner). Påvisning af paraproteiner er mest typisk for paraproteinemisk hæmoblastoser.

MoiMinZdrav-systemet giver dig mulighed for at identificere en række sygdomme og patologiske tilstande, hvis sandsynlighed er højere med et vist sæt symptomer hos personer af forskellig køn og alder.

MyMinZdrav-systemet erstatter ikke en læge og bør kun bruges som et hjælpeværktøj i arbejdet med medicinsk fagfolk..

Patienter rådes til at bruge MyMinHealth System til at identificere livstruende tilstande, samt at vælge en læge med en bestemt specialitet til en indledende konsultation.

paraproteiner

... dette er immunoglobuliner eller deres fragmenter produceret af en klon af B-lymfocytter.

I nogle sygdomme findes proteiner i humant serum, der adskiller sig fra normale valleproteiner med hensyn til fysiske og kemiske egenskaber og biologisk aktivitet. Hvert af disse usædvanlige proteiner er en tvilling til en af ​​de normale immunoglobuliner med den samme type lette kæder, der er sammensat af molekyler af typen og. Den antigene ensartethed af disse kæder indikerer paraproteins monoklonale oprindelse. Paraproteiner har også en klasses specificitet. I henhold til WHO er der ofte paraproteiner i IgG-klassen (70-80%), sjældnere IgA (13-18%) og endnu sjældnere IgD eller IgE. Forhold ledsaget af forekomsten af ​​paraproteiner i blodet har en generel betegnelse - paraproteinæmi (paraproteinose).

Plasmacytoma (Rustitsky-Kaller myeloma) manifesteres af træthed, nattesved, svaghed, feber, øget hyppighed af almindelige infektioner og hyppigt forekomst af herpes zoster. De vigtigste kliniske manifestationer: smertsyndrom, knogelfrakturer, knogletumorer og deformiteter med karakteristiske radiologiske ændringer, alvorlig afkalkning af tænder. Laboratorium: øget ESR, hypercalcæmi, hyperlipoproteninemia, blodkoagulationsforstyrrelser, en stigning i antallet af fraktioner på proteinogrammet, især med diskelektroforese. Det mest markante symptom er en høj grad af hyperproteinæmi, en stigning i indholdet af immunoglobuliner og proteinuri samt forekomsten af ​​Bens-Jones-protein i urinen. Agar-elektroforese kan bruges til at karakterisere myelomglobulin, oftest proteiner fra IgG-fraktionen.

Waldenstroms makroglobulinæmi er en sygdom, der er kendetegnet ved en kombination af hyperglobulinæmi af IgM-type med lymfoid malign spredning, der påvirker næsten alle organer. Oprindeligt er klagerne af generel karakter - sløvhed, åndenød, øget træthed. På dette stadie detekteres sygdommen tilfældigt af en ekstremt forhøjet ESR. Senere stiger vægttab, der er et fald eller tab af ydeevne i kombination med en udtalt blekhed i huden. Hæmoragiske fænomener ledsager: blødninger i slimhinderne, meninges, nethinden, indre organer, hudpurura, hos kvinder - livmoderblødning. Karakteriseret ved udvidet forstørrelse af lymfeknuder. Laboratorium: anæmi i forskellige grader af normo-, hypo- eller hyperkrom type, undertiden øget hæmolyse af møntstænger, leukopeni - sjældent, moderat leukocytose, eosinophilia og monocytose, forlængelse af protrombintid med normalt forbrug af protrombin, falsk hypofibrinogenæmi, stærkt øget ESR. Derudover observeres hyposideræmi og hypocholesterolæmi. De mest overbevisende resultater er immunoelektroforese: makroglobuliner eksfolierer direkte bag serumbrønden, en yderligere udfældningsbue dannes i IgM-zonen, nogle gange er den splittet. I agargel exfolieres paraproteiner i startområdet.

Tung kædesygdom er et immunmangel-syndrom, der er forbundet med en medfødt lidelse i syntesen af ​​immunoglobuliner: ufuldstændig syntese af tunge kæder og fraværet af nogle af Fc-fragmenterne. En sådan strukturelt defekt immunoglobulin mangler antistoffunktion. Følgende former for sygdommen er kendt:

Franklins sygdom (β-form) er en lymfoide spredning med en tendens til ondartet transformation. Perifere og dybe lymfeknuder, knuder i Waldeyer-ringen med hævelse af den bløde gane (et konstant tegn) forstørres. Laboratorium: et fald i antallet af erytrocytter, leukopeni og plasmacytose, hyperbasophilia. Et immunoelektrofororetogram, der detekterer en monoklonal M-komponent, et paraprotein, der duplikerer en IgG-bue eller en del deraf, gør det muligt at differentiere typen af ​​forstyrrelse..

Seligmanns sygdom (-form) manifesteres ved kronisk diarré med malabsorption, som ved cøliaki. Alvorlig lymfoide spredning, overvejende af lymfoide system i mave-tarmkanalen. Laboratorium: mærkbar hypoproteinæmi med en overvejende formindskelse af albuminindholdet, som er forbundet med proteintab gennem mave-tarmkanalen. Mængden af ​​2-globuliner øges. I henhold til immunoelektroforesedata bestemmes hypoalbuminæmi med det indsamlede serum, mængden af ​​IgG, IgM reduceres. Diagnosen verificeres ved fravær af lette kæder (immunodiffusionsmetode).

Cryoglobuliner er patologiske proteiner med immunoglobuliner, der percipiteres, når de afkøles og opløses igen, når de opvarmes til 37 ° C. Monoklonale kryoglobuliner findes i Rustitsky-Kallers sygdom (IgM), i myelomer (IgG og IgA - i henhold til typen af ​​myelom). Blandede kryoglobuliner findes i autoimmune sygdomme, bakterielle, virale og parasitære infektioner, cirrose, nefropati, idiopatisk kryoglobulinæmi, polyarthritisk purpura.

Pyroglobulinæmi er en type dysproteinæmi, der er karakteriseret ved forekomsten af ​​globuliner i blodet, som koagulerer, når de opvarmes til 56 ° C, men i modsætning til Bence-Jones-protein opløses ikke ved 90-100 ° C. Denne type protein findes i syfilis, sarkoidose, malignt lymfom og spredt lupus erythematosus. Under elektroforese migrerer pyroglobuliner med haptoglobin.

Paraproteinemisk hæmoblastose

(Græsk para om + Proteinæmi

en gruppe af neoplastiske sygdomme i blodsystemet, hvis vigtigste træk er sekretionen af ​​monoklonale immunglobuliner (paraproteiner) og (eller) deres fragmenter. Monoklonale immunoglobuliner i forskellige syge P. af kan høre til forskellige klasser og nå betydelige koncentrationer i blodserum. Kilden til tumorvækst ved P. er B-lymfocytter.

Paraproteinemisk hæmoblastoser findes i alle verdens lande. Deres frekvens stiger med alderen, den maksimale forekomst observeres ved 50-60 år.

Afhængig af de morfologiske egenskaber ved tumorsubstratet og udskillede immunoglobuliner, danner P. former såsom multiple myelomer, akut plasmablastisk leukæmi (se leukæmi), ensomme plasmacytomer (knogler og ekstraosseøs), Waldenstrom makroglobulinæmi (Waldenstroms sygdom) lg-secernerende lymfomer.

Det kliniske billede er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​en paraproteinproducerende tumor såvel som sekundær humoral immundefekt, der udvikler sig hos alle patienter, efterhånden som tumormassen vokser. Afhængigt af P.s forløb skelnes de udviklede (kroniske) og terminale (akutte) stadier..

Paraproteinæmi er forårsaget af sådanne almindelige manifestationer for P. som forøget blodviskositet og mikrosirkulationsforstyrrelse (hyperviskositetssyndrom), nyreskade (paraproteinemisk tubulointerstitiel nefropati, myeloma nyre), amyloidose (paraamyloidose, sekundær pericollagenisk amyloidose), type II og cryemia hæmoragisk syndrom forbundet med blokade af blodplader og koagulationsforbindelser af hæmostase og mikrosirkulationsforstyrrelser, perifer neuropati. De anførte overtrædelser forekommer med forskellige frekvenser i forskellige former for paraproteinemisk hæmoblastose.

Multipelt myelom (multipelt myelom, generaliseret plasmacytom, Rustitsky-Kalera sygdom) er den hyppigste P. g. Årsagerne til dens udvikling er uklare. Det morfologiske billede præsenteres af plasmaceller i forskellige modningsgrader, ofte med træk ved atypisme. I det udvidede trin lokaliseres tumoren i knoglemarven (hvirvler, kranier, ribben, bækkenben, proksimale lårben og humerus), meget sjældent i leveren, milten, lymfeknuder.

Med arten af ​​fordelingen af ​​foci i knoglemarven skelnes følgende former for multipelt myelom: diffus fokal, hvor der er en mere eller mindre ensartet kolonisering af knoglemarven med plasmaceller placeret blandt normale hæmatopoietiske celler, og på samme tid dannelsen af ​​separate tumorknudepunkter; diffus form; multifokal, når normal knoglemarv forbliver uden for tumorens foci.

Da cellerne med multipelt myelom stimulerer osteoclasts aktivitet, forekommer knogledød omkring tumorfocierne. Den osteolytiske proces i forskellige former har træk. Så den diffuse fokale form er kendetegnet ved osteoporose, på baggrund af hvilken der er påvist foci af osteolyse, med en diffus form, kan osteoporose observeres, med en multipel fokal form er separate osteolytiske foci mulige. I det udvidede trin ødelægger tumoren normalt ikke det kortikale lag af knoglen; den løfter og tyndes og danner hævelser i ribbenene, brystbenet og kraniet. I terminalstadiet dannes tumoren gennem defekter og vokser ind i de omgivende bløde væv.

Afhængig af klassen af ​​secernerede immunoglobuliner, adskilles adskillige varianter af multiple myelomer: G-, A-, D-, E-myelom, Bens-Jones myelom af type χ eller λ, ikke-sekreterende (eller 0) multiple myelom. Den mest almindelige variant er G-myelom (60%), den mest sjældne er D-myelom (3-5%) og E-myelom (isolerede tilfælde).

Baseret på analysen af ​​hæmoglobinindekser skelnes radiografier af knogler, indholdet af paraproteiner i blodserum og urin, blodkreatinin, 3 stadier af multipelt myelom. I trin I er tumorens masse mindre end 600 g / m 2, i trin II - 600-1200 g / m 2 i trin III - mere end 1200 g / m 2. Afhængig af tilstedeværelsen eller fraværet af nyresvigt (bestemt af indholdet af kreatinin i blodet) har hvert trin henholdsvis symbolet B eller A.

Det kliniske billede af multiple myelomer er forskelligartet. De første tegn (smerter, træthed, svaghed) vises normalt i trin III. Den osteo-destruktive proces fører til udvikling af smertesyndrom. Oftere er smerter forbundet med skader på rygsøjlen (kompressionsfrakturer i rygsøjlerne), sakrum. Ofte har ribben, der er påvirket af tumoren i de proximale lårben og humerus, ondt. Med ekstradural lokalisering af foci går alvorlig smertsyndrom foran komprimering af rygmarven.

Sygdommen kan begynde med en patologisk knoglefraktur, nyresvigt, forskellige manifestationer af amyloidose, neuropati, anæmi og tilbagevendende infektiøse komplikationer. Multipelt myelom mistænkes ofte ved blod- og urinprøver; hos 60-70% af patienterne i de tidlige stadier af sygdommen stiger ESR til 50-80 mm / h; denne indikator er stabil, selv i mangel af behandling. Efterhånden som processen skrider frem, vises anæmi, som gradvist uddybes; trombocytantal kan falde. Proteinuri ved begyndelsen af ​​sygdommen registreres hos 80% af patienterne. Vedvarende proteinuria med sparsom urinsediment hos ældre voksne bør give anledning til mistanke om multiple myelomer. Nyresvigt (azotæmi) udvikles hos 30% af patienterne og hyperkalcæmi hos 10-20%. Kliniske manifestationer af amyloidose påvises hos 3-5% af patienterne med myelomatose. Amyloidose påvirker myokardiet, der manifesteres af et fald i kontraktil funktion, rytme og ledningsforstyrrelser, et fald i EKG-spænding, ufravigelig cirkulationssvigt, overfølsomhed over for hjerteglykosider og ß-blokeringsmidler op til hjertestop), tungemuskler (makroglossi), blodkar (subkutan), hals, arme, overkrop med minimalt traume), hud (sæler, papler osv.), perifere nerver, mave-tarmkanal, lymfeknuder, lever, milt, endokrine kirtler, sjældnere nyrer.

Diagnosen stilles på baggrund af sternale punkteringsdata (plasmacelleinfiltration af knoglemarven bestemmes) og påvisning af monoklonale immunoglobuliner i blodserum og (eller) urin. Røntgenundersøgelse af skelet er af yderligere betydning. I tilfælde af en multiple fokalform kan en punktering af brystbenet muligvis ikke afsløre en tumor, i disse tilfælde punkteres foci af osteolyse i andre knogler. I undersøgelsen af ​​serum- og urinproteiner er opmærksom på indholdet af total serumprotein (hyperproteinæmi over 90 g / l er registreret i 2 /3 patienter), tilstedeværelsen af ​​M-komponenten på elektropherogrammer, indholdet af immunoglobuliner fra forskellige klasser i serum (radial immunodiffusionsmetode - RID) og Bens-Jones-protein i urin. Diagnosen er vanskelig hos patienter med ikke-secernerende myelomatose. Det etableres endelig ved elektronmikroskopisk undersøgelse af tumorceller eller ved metoden til immunofluorescens, der afslører monoklonale immunoglobuliner i cytoplasmaet.

Når diagnosen er konstateret, før behandlingsstart, udføres en røntgenundersøgelse af skelettet, kontrolleres nyrernes funktion (Zimnitsky-test, kreatininindhold) og leveren. Det er uacceptabelt at anvende ekskretorisk urografi og andre aggressive metoder til nyreundersøgelse, fordi de er fyldt med udviklingen af ​​irreversibel akut nyresvigt.

Det første behandlingsforløb udføres normalt på et hæmatologisk hospital. Yderligere behandling er mulig på ambulant basis. Cytostatika ordineres; i det udvidede trin anvendes sarcolysin eller cyclophosphamid i kombination med vincristin og prednisolon. Behandlingseffektiviteten vurderes ved et fald i indholdet af immunoglobuliner og et fald i størrelsen på palpable tumorformationer; der tages højde for dynamikken i indikatorer for rødt blod og calciumindhold. Nogle patienter (25-30%) er resistente over for kemoterapi. Med primær resistens mod behandling og med terminal forværring anvendes nitrosourea-præparater. En vis effekt kan opnås ved anvendelse af a-interferon i høje doser. I nogle tilfælde bruges cytostatika i høje doser, total bestråling og efterfølgende knoglemarvsallotransplantation.

I tilfælde, hvor individuelle foci af osteolyse udgør en trussel om en patologisk brud (primært i de understøttende dele af skelettet), i nærvær af individuelle store tumorknudepunkter af enhver lokalisering, anbefales strålebehandling i de postoperative perioder efter dekomprimerende laminektomi..

Manglen på antistoffer kontrolleres af antibakterielle midler og introduktionen af ​​terapeutisk immunoglobulin i høje doser.

Nyresvigt behandles konservativt (diæt, hydrering, plasmaferese, enterosorbenter); i fravær af en effekt bruges kronisk hæmodialyse og nyretransplantation. For at forhindre nyresvigt tilrådes alle patienter at drikke masser af væsker, i tilfælde af komplikationer (brud, infektiøse komplikationer, opkast, kirurgiske indgreb) - rigelig hydrering (intravenøs indgivelse af isotonisk natriumchloridopløsning, hæmode). Syndromer med hypercalcæmi, øget viskositet og blødning stoppes ved plasmaferese. Et aktivt motorisk regime og afvisning af korsetter forhindrer udviklingen af ​​hypercalcæmi. I tilfælde af patologiske knoglefrakturer, reduktion og fiksering af fragmenter er påkrævet, er reparationsbetingelserne næsten de samme som hos sunde. Hvis årsagen til bruddet er en stor tumor, fjernes den med efterfølgende arthroplastik. I tilfælde af rygmarvskomprimeringssyndrom (nedre paraplegi) er kirurgisk dekompression indikeret så tidligt som muligt i kombination med auto- og alloplastik.

Overlevelsesraten for patienter med multipelt myelom med effektiviteten af ​​kemoterapi er mere end 40 måneder og med dets ineffektivitet - ca. 18 måneder. Ufravigelig nyresvigt er en af ​​de vigtigste prognostisk ugunstige faktorer. Patienter med multiple myelom lever længere end patienter med multiple myelom A, og patienter med multiple myelom D og Bens-Jones myelomatose har en dårlig prognose. Der er kendte tilfælde af komplet kur.

Solitære plasmacytomer (knogler og ekstraosse) er lokale tumorer. Det kliniske billede afhænger af deres placering og størrelse. Solitære plasmacytomer er oftere de tidlige stadier af multiple myelomer. Enlige plasmacytomer i knogler er tilbøjelige til generalisering, der påvises som multiple myelomer 1 til 25 år efter radikal terapi.

Extraosseøse ensomme plasmacytomer kan lokaliseres i ethvert organ, hovedsageligt i nasopharynx og øvre luftvej. Hos 40-50% af patienterne metastaserer de til knoglen..

Diagnosen er baseret på data fra morfologiske undersøgelser af punktering eller biopsimateriale. Før behandling påbegyndes, er det nødvendigt at udelukke multiple myelomer. Behandling - radikal kirurgi og (eller) lokal strålebehandling, ved hjælp af hvilken 50% af patienterne er helbredt. For patienter med solitært plasmacytom etableres livslang observation på grund af den mulige generalisering af processen.

Waldenstroms makroglobulinæmi er en kronisk, normalt aleukemisk eller subleukemisk lymfocytisk leukæmi. en lgM-sekreterende tumor lokaliseres i knoglemarven; kendetegnet ved en lymfocytisk sammensætning af celler med en blanding af plasmaceller. Ud over monoklonale lgM (ofte med kryoglobulinegenskaber), udskiller tumorceller Bence-Jones-protein hos mindst 60% af patienterne. Forekomsten af ​​Waldenstrom makroglobulinæmi er signifikant mindre end for myelomatose.

De mest almindelige kliniske manifestationer er hyperviskøsitetssyndrom og blødning. Som ved multippel myelom observeres sekundær immundefekt, nyreskade, amyloidose og perifer neuropati. Nyresvigt udvikles sjældnere. I det udvidede trin har 50% af patienterne vægttab, udvidelse af lymfeknuder og (eller) leveren og milten.

Anæmi udvikler sig sent, leukocytantællingen kan være normal, leukocytformlen ændres ikke, moderat lecocytose med lymfocytose findes ofte, og let neutropeni er muligt. Normalt øges ESR kraftigt.

Terminal forværring udtrykkes ofte ved sarkomtransformation af visse grupper af lymfeknuder, udvikling af dyb anæmi og (eller) trombocytopeni, feber, udmattelse og modstand mod et tidligere effektivt forløb.

Diagnosen er baseret på data fra sternale punktering eller trepanobiopsy, elektroforese af serum og urinproteiner og immunokemisk bestemmelse af monoklonalt IgM i blodet. Behandlingen udføres på et hæmatologisk hospital. I det udvidede trin anvendes chlorbutin, cyclophosphamid, nitrosourea-præparater, alkeron i kombination med prednisolon. Med syndromet med øget blodviskositet er plasmaferese effektiv. Hos patienter med normalt blodantal og komplet somatisk kompensation følges forventningsfulde taktikker. I terminalstadiet udføres de samme terapeutiske foranstaltninger som for multiple myelomer. Den gennemsnitlige overlevelsesrate for patienter er ca. 6-7 år, mange patienter lever 15 år eller mere.

De morfologiske og kliniske egenskaber ved tunge kædesygdomme er ekstremt forskellige. Deres træk er tilstedeværelsen i serum og / eller urin af et unormalt protein, repræsenteret af fragmenter af tunge kæder af immunglobuliner fra en af ​​klassen (a, y eller μ). I overensstemmelse hermed skelnes α-, γ- og μ-tunge kædesygdomme.

Den mest almindelige er tung kæde α sygdom. Det påvirker hovedsageligt børn og unge under 30 år. Sygdommen er almindelig i landene i Middelhavsområdet, i nær- og Mellemøsten. Det kan antage to former - abdominal og pulmonal; sidstnævnte er meget sjælden. Det kliniske billede bestemmes af syndromet med nedsat absorption (kronisk diarré, steatorrhea, udmattelse, ødemer, hypokalsæmi og hypokalæmi, skaldethed, amenoré). Mulig feber og mavesmerter.

Svær kædsygdom γ (Franklins sygdom) er blevet beskrevet hos flere dusin patienter, hovedsageligt hos mænd under 40 år, i forskellige lande. Det kliniske billede og de morfologiske data er forskellige og ikke særlig specifikke. Med den største hyppighed er der en stigning i lymfeknuder, milt, lever, skade på Valdeyer's ring med erythem og ødemer i den bløde gane og uvula, uregelmæssig feber, progressiv anæmi, trombocytopeni, relativ neutropeni, proteinuria. Forløbet af tungkæde-y-sygdom er normalt svær og udvikler sig hurtigt. Død forekommer normalt efter et par måneder.

Svær kædsygdom μ er den sjældneste form. Som regel er de ældre syge. Sygdommen manifesterer sig som aleukemisk eller subleukemisk lymfocytisk leukæmi, normalt uden markant hævelse i lymfeknuder; leveren og / eller milten forstørres. Nogle patienter har osteodestruktion, amyloidose. I knoglemarven findes lymfocytisk infiltration hos næsten alle patienter. Mange lymfocytter vakuoleres; mulig blanding af plasmaceller, lymfe og plasmablaster.

Diagnosticering af tunge kædesygdomme baseret på klinisk præsentation er vanskelig. Det etableres ved hjælp af immunokemiske metoder, der detekterer tunge α-, γ- eller μ-kæder af immunoglobuliner i blodserum og (eller) i urin. Behandlingen udføres på et hæmatologisk hospital. For alle former ordineres cytostatika, antibiotika (til behandling af infektiøse komplikationer). Ved tunge kædesygdomme a er korrektion af syndromet for nedsat intestinal absorption nødvendig. Prognosen er ugunstig.

lg-sekreterende lymfomer er tumorer med overvejende ekstracerebral lokalisering, oftere stærkt differentieret (lymfocytisk, lymfoplasmaacytisk), mindre ofte sprængning (sarkomer). De adskiller sig fra andre typer lymfomer ved udskillelse af monoklonale immunoglobuliner, normalt klasse M, sjældnere G, meget sjældent A og Bens-Jones-protein. Principperne for diagnose og terapi er de samme som for lymfomer, som ikke udskiller immunoglobuliner. I nærvær af symptomer forårsaget af paraproteinæmi, skal du bruge de samme metoder til behandling og forebyggelse som ved myelomatose og Waldenstroms makroglobulinæmi..

Bibliografi: Andreeva N.E. og Chernokhvostova E.V. Immunoglobinopathies, M., 1985; Vejledning til hæmatologi, red. A.I. Vorobiev, bind 1, s. 290, M., 1985; Yavorkovsky L.I. Paraproteinæmi og dets kliniske betydning, Riga, 1981.

Paraproteiner vises i blodet, når

Monoklonale immunoglobuliner (paraproteiner) er sekretionsproduktet af en klon af B-lymfocytter eller plasmaceller og repræsenterer derfor en pulje af strukturelt homogene molekyler med tunge kæder (H-kæder) af samme klasse (underklasse), lette kæder (L-kæder) af samme type og variable regioner med den samme struktur, dvs. identisk idiotype (aktivt center) og en undergruppe af V-domæner.

Monoklonal produktion kan karakteriseres ved syntese af strukturelt komplette immunoglobulinmolekyler, immunoglobulinfragmenter eller en kombination af begge. Hos de fleste patienter med myelom kombineres monoklonal syntese af H-kæder med overdreven syntese af L-kæder, som udskilles i urinen og er den vigtigste årsag til nefrotoksicitet. Monoklonale L-kæder er kendt som Bence-Jones-protein.

Ved multiple myelomer udskilles monoklonalt IgG (50-60% paraproteiner) oftest, mindre ofte IgA (20-25%) og isoleret Bens-Jones-protein (17-25%). IgD-sekretion påvises i 1-2% af tilfældene. Myelom med IgM- og IgE-sekretion er ekstremt sjælden.
Nogle myelomkloner (ca. 1% af tilfælde af myelomer) udskiller hverken H- eller L-kæder, mens immunoglobuliner syntetiseres: i immunohistokemiske undersøgelser findes de i cytoplasma af celler.

Lymfomer og kronisk lymfocytisk leukæmi er karakteriseret hovedsageligt ved produktion af monoklonalt IgM, mindre ofte IgG og ofte sekretion af Bens-Jones-protein, inklusive isoleret. Niveauet for monoklonal produktion (hvis vi ikke taler om Waldenstrøms sygdom) er som regel lavt og i nogle tilfælde spor.

En speciel gruppe fra det immunokemiske synspunkt dannes af tunge kædesygdomme (BT'er). I denne patologi er monoklonal produktion repræsenteret af strukturelt defekte (ufuldstændige) H-kæder, blottet for L-kæder. Med BTTS-cx og BTTS-y syntetiseres L-kæder som regel ikke, og med BTTS-u, selvom deres syntese finder sted i cirka halvdelen af ​​tilfældene, kombineres de ikke med defekte u-kæder..

Nogle paraproteiner har egenskaberne af kryoglobuliner: ved temperaturer under 37 ° C forringes deres opløselighed, og de danner et bundfald i form af en gel, flager eller krystaller. Denne nedbør er reversibel: Når temperaturen stiger, opløses bundfaldet igen. Cryoglobulinæmi af type I og II er forbundet med tilstedeværelsen af ​​paraproteiner. Type I kryoglobuliner - monoklonale immunoglobuliner, der ikke er forbundet med andre komponenter.

Isoleret kryopræcipitat i en immunokemisk undersøgelse indeholder kun paraprotein, sædvanligvis IgM, sjældnere IgG eller IgA; i nogle tilfælde har Bens-Jones-proteinet kryopropertier. Type II kryoglobuliner blandes. De er immunkomplekser, hvor monoklonalt immunglobulin (oftere IgM, mindre ofte IgG og i isolerede tilfælde IgA), der spiller antistoffets rolle, har antistofaktivitet mod Fc-fragmentet af polyklonalt IgG, der fungerer som et antigen.
Kun immunkomplekset er kendetegnet ved kryoegenskaber, og hver komponent i sig selv forbliver opløselig, når temperaturen falder..

Myeloma protein - Myeloma protein

Myelomprotein er et unormalt immunoglobulinfragment, såsom den lette immunoglobulinkæde, der produceres i overskud ved unormal monoklonal proliferation af plasmaceller, sædvanligvis i multiple myelomer. Andre betingelser for et sådant protein er M - protein, M - komponent, M spike, spike protein eller paraprotein. Denne spredning af myelomaprotein har adskillige skadelige virkninger på kroppen, herunder nedsat immunfunktion, unormalt høj blodviskositet ("tykkelse" af blodet) og nyreskade.

indhold

historie

Konceptet og betegnelsen paraprotein blev introduceret i Berlin af patolog Dr. Kurt Apitz i 1940 og senere som seniorlæge ved det patologiske institut på Charit Hospital.

Paraproteiner tilladte en detaljeret undersøgelse af immunoglobuliner, som i sidste ende førte til produktionen af ​​monoklonale antistoffer, i 1975.

årsag

Myeloma er en ondartet plasmacelle. Plasmaceller producerer immunglobuliner, ofte kaldet antistoffer. Der er tusinder af forskellige antistoffer, der hver består af par af tunge og lette kæder. Antistoffer grupperes generelt i fem typer: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM og. Når nogen har myelom, en ondartet klon, en rogue plasmacelle, reproducerer ukontrolleret, hvilket resulterer i en overproduktion af et specifikt antistof, blev de originale celler genereret til produktion. Hver type antistof har en anden mængde af lette kæder og tunge kædepar. Som et resultat er der en karakteristisk normal molekylvægtfordeling af disse antistoffer i blodet..

I nærvær af en ondartet klon er der normalt en overproduktion af et enkelt antistof, hvilket resulterer i en "spike" på en normal fordeling (skarp spids i grafen) kaldet en M spike (eller monoklonal spike). Folk udvikler undertiden en tilstand kaldet MGUS (monoklonal gammopati af ubestemt betydning), hvor der er en overproduktion af et enkelt antistof, men tilstanden er godartet (ikke kræftform). En forklaring af forskellen mellem myelomatose og MGUS findes i Myeloma International Foundation Patient Guidelines og en kort oversigt

Påvisningen af ​​paraproteiner i urin eller blod er oftest forbundet med godartet monoklonal gammopati af ubestemt betydning (MBGN), hvor de forbliver tavse, og multipelt myelom. Overskuddet i blodet kaldes Paraproteinemia. Paraproteiner danner et smalt bånd eller "pigge" i elektroforese af proteiner, da de alle er nøjagtigt ens proteiner. I modsætning til traditionelle immunoglobulinantistoffer kan paraproteiner ikke bekæmpe infektion.

Serum uden måling af let kæde kan registrere frie lette kæder i blodet. Monoklonale frie lette kæder i serum eller urin, kaldet Bens-Jones proteiner.

Fortolkning om detektion

I blodserumet er et paraprotein-niveau på mere end 30 g / L en diagnostik for ulmende myelomer, et mellemprodukt i et spektrum af trinvise progressive sygdomme kaldet patologiske plasmaceller. Forhøjede paraprotein-niveauer (over 30 g / L) i kombination med organskade (forhøjet calcium, nyresvigt, anæmi eller knogleskade) eller andre biomarkører for ondartede neoplasmer er diagnosen multipel myelom i henhold til diagnosekriterierne fra den internationale Myeloma Working Group, som blev opdateret i 2014. Påvisning af paraprotein i serum mindre end 30 g / L er klassificeret som monoklonal gammopati med ubestemt værdi i tilfælde, hvor klonale plasmaceller er mindre end 10% på knoglemarvsbiopsi og der ikke er noget myelom - forbundet med et organ- eller vævsforstyrrelse.

Typning af paraprotein i blodserum (ved anvendelse af immunfixation med et panel af IgG, IgA, IgM, kappa, lambda antisera)

Beskrivelse

Seraparaproteintypning (ved anvendelse af immunfixation med et panel af IgG, IgA, IgM, kappa, lambda antisera) er en undersøgelse, der udføres for at identificere og indtaste monoklonale immunoglobuliner.

Immunoglobuliner - proteiner med antistofaktivitet (evnen til specifikt at binde visse antigener).

I modsætning til de fleste serumproteiner, der produceres i leveren, produceres immunoglobuliner af plasmaceller - efterkommere af stamceller, forløbere for B-lymfocytter i knoglemarven. I henhold til strukturelle og funktionelle forskelle skelnes der 5 klasser af immunglobuliner - IgG, IgA, IgM, IgD, IgE og et antal underklasser. Polyklonal stigning i mængden af ​​immunglobuliner - normal respons på infektioner.

Monoklonale gammopatier er tilstande, når der produceres en unormal mængde immunglobulin af en klon af plasmaceller eller B-lymfocytter (en population af celler, der stammer fra en enkelt forløber B-celle). Disse tilstande kan være godartede eller en manifestation af en sygdom. Monoklonale gammopatier påvises ved udseendet af et unormalt proteinbånd på serum eller urinelektroforese.

Immunoglobulinmolekyler består af en eller flere strukturelle enheder bygget efter samme princip - to identiske tunge kæder og to identiske lette peptidkæder - kappa eller lambda. Variationer af tunge kæder er grundlaget for opdeling af immunglobuliner i klasser. Immunoglobulinkæder har konstante og variable regioner, sidstnævnte er forbundet med antigenspecificitet.

Immunoglobulin produceret af en klon af celler har en identisk struktur - det er en klasse, underklasse, kendetegnet ved en identisk sammensætning af tunge og lette kæder. Derfor, hvis en unormalt stor mængde monoklonalt immunglobulin er til stede i serumet, under den elektroforetiske adskillelse af serumproteiner, migrerer det i form af et kompakt bånd, der skiller sig ud på baggrund af standardfordelingsmønsteret for serumproteinfraktioner. Når man beskriver resultaterne af elektroforese af serumproteiner kaldes det også paraprotein, M-peak, M-komponent, M-protein eller M-gradient. Med hensyn til struktur kan en sådan monoklonal immunoglobulin være en polymer, monomer eller et fragment af et immunoglobulinmolekyle (i tilfælde af fragmenter er disse oftere lette kæder, mindre ofte - tunge). Lette kæder er i stand til at passere gennem nyrefilteret og kan detekteres ved urinelektroforese.

Identifikation af monoklonale paraproteiner
Identificeringen af ​​monoklonale paraproteiner er baseret på brugen af ​​proteinelektroforese. Undertiden kan fibrinogen og CRP, der migrerer i gammafraktionen, fejlagtigt betragtes som paraproteiner. Immunoglobulin-naturen af ​​den afslørede monoklonale komponent bekræftes ved immunfiksering af de separerede proteiner med et specifikt polyvalent udfældende antiserum rettet mod immunoglobuliner. Når man bekræfter tilstedeværelsen af ​​monoklonalt immunglobulin, udføres densitometri, og dets kvantitative indhold bestemmes. Fuld identifikation (typning) af den monoklonale komponent kræver en detaljeret undersøgelse ved anvendelse af elektroforese og immunfixation med et udvidet panel af antisera mod IgG, IgA, IgM, kappa og lambda kæder. Ved diagnosen og prognosen tages der hensyn til klassen af ​​det identificerede paraprotein, dets koncentration på diagnosetidspunktet og hastigheden for stigning i dens koncentration i dynamik. Tilstedeværelsen af ​​paraprotein er en markør for et antal hæmato-onkologiske sygdomme.

Multipelt myelom er en klassisk hæmatologisk sygdom forårsaget af ondartet proliferation af plasmacytter, der udskiller monoklonalt immunoglobulin (paraprotein) eller dets fragmenter. Plasmaceller spredes oftere diffus i knoglemarven, sygdommen fører til osteolytiske læsioner i knoglerne, reduktion af andre knoglemarvsceller, hvilket fører til anæmi, trombocytopeni, leukopeni, hæmmer udviklingen af ​​normale kloner af plasmaceller. Patienter kan have lokale symptomer på knoglematologi (smerter, brud) eller ikke-specifikke symptomer (vægttab, anæmi, blødning, tilbagevendende infektioner eller nyresvigt). Hos de fleste patienter på diagnosetidspunktet overstiger koncentrationen af ​​paraprotein 25 g / l.

I myeloma er serumparaprotein oftest IgG (60%), mindre ofte IgA (20%), og ca. 20% er Bens-Jones myelom forbundet med produktionen af ​​frie lette kæder kappa eller lambda (20%), som kan være findes i urin. Under myelom kan nogle gange bemærkes et biclonalt paraprotein, der er repræsenteret af immunoglobuliner fra forskellige klasser eller en klasse, men indeholder lette kæder af forskellige klasser. IgD og IgE myelom er sjældent bemærket. Bestemmelse af koncentrationen af ​​paraprotein bruges til at overvåge effektiviteten af ​​myelombehandling; sådan kontrol af myelom under behandlingen skal udføres hver 3. måned. Hvis indholdet af paraprotein er faldet under det detekterbare niveau, tilrådes det at måle det igen efter 6 eller 12 måneder..

Waldenstroms makroglobulinæmi er et lymfom med overproduktion af monoklonalt IgM. Lymfoplasmacytiske tumorceller med en karakteristisk immunophenotype distribueres diffus i lymfeknuder, milt og knoglemarv. En høj koncentration af monoklonalt IgM overstiger ofte 30 g / L og fører til en stigning i blodviskositet og et antal kliniske manifestationer, herunder forvirring, blindhed, blødningstendens, hjertesvigt og hypertension. Ved makroglobulinæmi er paraproteinemisk polyneuropati, kold hæmolytisk anæmi og kryoglobuliner almindelige. I andre typer lymfomer og kronisk lymfocytisk leukæmi observeres IgM-paraproteiner hos 20% af patienterne, men paraproteinkoncentrationen er normalt lavere end 30 g / l.

Tung kædesygdom (Franklins sygdom) - ledsages af syntesen af ​​kun den tunge kæde IgG-gamma uden den ledsagende lette kæde. Denne ekstremt sjældne sygdom manifesteres ved ødem i den bløde gane og lymfoide infiltration. Også sjældent bemærket er den alfa-tunge kædesygdom, hvor kronisk diarré opstår, malabsorption på grund af lymfoid infiltration af tarmvæggen.

Monoklonalt paraprotein kan findes i en række ikke-neoplastiske sygdomme, især ved essentiel kryoglobulinæmi (sædvanligvis IgM), paraproteinemisk kronisk polyneuropati, kold hæmolytisk anæmi, AL-amyloidose i nyrerne (frie lambda-kæder) og indre organer, lungekædeudfældelsessygdom. Paraprotein i serum er også noteret ved Castelmanns sygdom (IgM / lambda), POEMS-syndrom (polyneuropati med organ-megalia) og myxedem-lav (IgG / kappa).

Indikationer:

  • typning af paraprotein;
  • differentiel diagnose af monoklonale gammopatier;
  • vurdering af effektiviteten af ​​terapi for myelomatose og andre gammopatier.
Uddannelse
Det anbefales at donere blod om morgenen fra 8 til 11 am. Blod trækkes på tom mave eller efter 8-14 timers faste. Brug af vand uden gas og sukker er tilladt. Overbelastning af fødevarer bør undgås før testen.

Fortolkning af resultater
Måleenheder (hvis detekteret): g / l
Referenceværdier: intet paraprotein påvist i blodserum.

Når du fortolker, skal du tage det kliniske billede med i betragtning, hvilken type paraprotein detekteres, dens koncentration, hastigheden af ​​koncentrationsændring:

  • forbigående paraproteinæmi;
  • monoklonale gammopatier af uforklarlig betydning, godartet paraproteinæmi;
  • multiple myelomer;
  • Waldenstroms makroglobulinæmi;
  • lymfom og kronisk lymfocytisk leukæmi;
  • sygdom med tung kæde;
  • paraproteinemisk polyneuropati;
  • cryoglobulinæmi;
  • kold hæmolytisk anæmi;
  • al-amyloidose eller let kædeudfældelsessygdom;
  • myxedem lav;
  • POEMS-syndrom.

Paraproteinemisk hæmoblastose

Paraproteinemisk hæmoblastoser er tumorer i B-lymfocyt-systemet, der adskiller sig til sekretionsstadiet af immunoglobuliner (Ig).

Monoklonalt Ig (paraproteiner) med tumorproliferation bærer i de fleste tilfælde ikke store strukturelle defekter og svarer til normalt Ig i en klon.

Simpel kryoglobulinæmi er karakteristisk for paraproteinemisk hæmoblastose, skønt Brouet et al. Bemærk det hos isolerede patienter med reumatoid arthritis og autoimmun hæmolyse. Type II blandet kryoglobulinæmi forekommer både i gruppen af ​​lymfoproliferative B-celle tumorer, "hvis spektrum spænder fra Waldenstroms sygdom til retikulocellulær sarkom," og ved autoimmune-aggressive sygdomme (Sjogren's syndrom, reumatoid arthritis, autoimmun hæmolyse og parasitære sygdomme). Type III kryoglobulinæmi indeholder ikke en monoklonal komponent, den ledsager sjældent lymfoproliferative processer og er mere karakteristisk for en gruppe autoimmune, infektiøse, parasitære sygdomme og helminthiaser.

Cryoglobulinemias af alle tre typer er kendt som "essentielle" former. Ifølge WHO-eksperter manifesteres blandet kryoglobulinæmi oftere som en primær sygdom, men dette betyder ikke, at den indledende fase af hæmoblastose, uforklarlig infektion eller autoaggression ikke er skjult bag de "væsentlige" former.

Cryoglobulinemia manifesterer sig ikke altid klinisk. Symptomer på en enkel form (type I) svarer normalt til et syndrom med høj viskositet og blandede former (type II og III) - til immunkompleks patologi i forskellige varianter.

Ved paraproteinemisk hæmoblastose bevarer tumorceller evnen til at syntetisere og som regel udskille Ig. Paraproteins homogenitet efter klasse, type L-kæder, allo- og idiotype, samt en streng korrespondance mellem mængden af ​​udskilt Ig med tumormassen angiver oprindelsen af ​​paraproteinemisk hemoblastoser fra en celle. Begrebet monoklonalitet blev bekræftet for denne gruppe af tumorer ved den samtidige anvendelse af anti-idiotypiske antisera i immunofluorescensanalyse af cellesubstratet. Detektion af kromosomale markører af en tumorklon i disse former er teknisk vanskeligt at implementere; i de avancerede stadier af sygdommen afsløres kromosomale abnormiteter.

Med hensyn til niveauet af malignitet og evnen til at differentiere gentager paraproteinemiske hæmoblastoser de mønstre, der er etableret for kronisk myeloide leukæmi, og er i det væsentlige kroniske B-celle leukæmier, hvis tumorforløbere bevarer evnen til at differentiere indtil slutstadiet - plasmacyte (myelom) eller til Ig-udskillende overgangslymoid og lymfoide plasmaceller (Waldenstrom macroglobulinemia).

Manifestationerne af tumorprogression og iscenesættelse af paraproteinemisk hæmoblastoser er normalt ikke så udtalt som ved kronisk myeloide leukæmi. Dette forklares på den ene side af særegenhederne ved det indledende morfologiske underlag og forskellige former, såvel som varianter af tumorer, på den anden side af alvorlige komplikationer i form af et syndrom af proteinpatologi og immunsvigt, der afskærer patienternes levetid indtil tumorens terminale fase..

Sammen med manifestationerne af det terminale stadie, der er almindeligt for alle hæmatologiske tumorer - en stigning i morfologisk atypisme, aggressivitet med at gå ud over de hæmatopoietiske organer og beslægtede hæmatologiske (leukemisering, myelodepression) og generelle (udmattelse, feber, svedt) symptomer, udvikling af modstand mod tidligere effektive antineoplastiske midler paraproteinemiske hæmoblastoser demonstrerer specifikke træk ved ændringer i den kvalitative sammensætning af tumoren i udviklingsstadierne, udtrykt i kvantitative og kvalitative ændringer i produktionen af ​​monoklonalt Ig.

Multipelt myelom (generaliseret plasmacytoma) er den hyppigste paraproteinemiske hæmoblastose, der forekommer ikke mindre hyppigt end andre kroniske leukæmier, lymfogranulomatose og akutte leukæmier.

Der er ingen signifikant forskel i kliniske symptomer, cellemorfologi og respons på behandling mellem forskellige immunokemiske muligheder..

Undersøgelsen af ​​mutationernes typer og hyppighed gjorde det muligt at identificere bestemte mønstre for deres udseende. Med den højeste frekvens (1: 1000) vises mutanter, som udskiller L-kæder uden H-kæder (BJ myelom). Noget mindre ofte forvandles producenter af L-kæder til ikke-secernerende celler og derefter til ikke-producerende sarkomer.

Det blev vist, at i kliniske manifestationsfasen, når tumormassen overstiger 1 kg / m 2, er væksten af ​​plasmacytoma relativt langsom - dens masse fordobles efter 4-6 måneder..

Regression af plasmacytoma under påvirkning af cytostatika forekommer lineært eksponentielt med yderligere deceleration og dannelse af et plateau på trods af fortsat behandling. I tumorens restmasse accelereres spredningen i halvdelen af ​​patienterne kraftigt (med en størrelsesorden eller mere). Varigheden af ​​det terapeutiske plateau er anderledes, ude af kontrol med cytostatika fører til en ny stigning i kurven, som regel mere stejl.

Udtrykkene "avancerede" ("kroniske") og "terminale" ("akutte") stadier af myelom anvendes i denne sygdom til at henvise til kvalitativt forskellige stadier af en tumor med samme grund som i andre former for kronisk leukæmi..

I det kroniske (udvidede) træk strækker tumoren sig normalt ikke ud over knoglemarven og vokser ikke det kortikale lag af knoglen, tegn på myelodepression er fraværende eller moderat udtrykt, generelle symptomer (feber, sved, udmattelse) er ikke karakteristiske; monokemoterapi er effektiv hos 75% af patienterne.

I det terminale trin øges knogledestination hurtigt med tumorinvasion i blødt væv, metastaser til indre organer og meninges vises, morfologien i det cellulære substrat (sarkomatisering) ændres, undertiden myelom leukemiserer, antallet af røde blod falder, perifer erythrokaryocytosis, myelæmi eller granulocytopeni, thrombocytopenia.

Patientens generelle tilstand forværres, de taber sig, sveden forekommer, feber uden specifikke infektionscentre, ikke tilgængelig for antibiotikabehandling. På dette stadium er monokemoterapiprogrammer normalt ineffektive. Substitution af medikamenter eller anvendelse af polychemoterapimetoder giver en kort og ufuldstændig effekt.

Hos et antal patienter, især med tidlig diagnose, er der en praktisk talt ikke-progressiv såkaldt træg form (stadie) af sygdommen, hvor der uden behandling i mange måneder ikke er tegn på tumorvækst og progression.

Den diametralt modsatte gruppe består af patienter med hurtigt udviklede tumorer, normalt med morfologiske træk ved dårligt differentieret myeloma-sarkom, ofte med leukemisering. Nogle gange er det umuligt at differentiere sådanne tilfælde med akut plasmablastisk leukæmi..

Efterhånden som sygdommen skrider frem, udvikler alle patienter anæmi, normalt normokrom. Der er ingen direkte sammenhæng mellem sværhedsgraden af ​​anæmi og størrelsen på knoglelæsioner. ESR accelereres hos ikke mere end 70% af patienterne. Bence-Jones myeloma fortsætter med normal ESR. Mindre almindeligt er ESR forsinket på grund af tilstedeværelsen af ​​kryoglobuliner.

Der er ingen karakteristiske ændringer i det hvide blodbillede, nogle gange observeres neutrofili med et moderat venstre skifte i formlen, sjældent granulocytopeni, i nogle tilfælde pancytopeni. Afvaskning af enkelte tumorceller i det perifere leje er ikke ualmindeligt i alle former for plasmacytom, men udseendet af høj perifer plasmacytose i sygdommens dynamik markerer som regel en ny fase af tumorprogression og viser et næsten fatalt resultat.

Primære leukæmiske former tegner sig for mindre end 1% af tilfældene.

Som med andre former for paraproteinemisk hæmoblastose findes ofte absolut monocytose, sjældnere lymfocytose. Eosinophilia registreres hos 2-3% af patienterne. I de tidlige stadier af sygdommen er der hyperthrombocytosis og en stigning i antallet af megakaryocytter i knoglemarvspunkter.

De fleste typer plasmacytom har en markant tendens til fokal tumorvækst. Myelomceller, der spreder sig i knoglemarven, fører til ødelæggelse af knoglesubstans.

Osteoclast-aktiverende faktor (OAF) udskilles af myelomceller. I modsætning til parathyroideahormon undertrykkes OAF-syntese og tilhørende calciumfrigivelse klart af kortikosteroidhormoner..

Først og fremmest udvikler destruktive processer i flade knogler og rygsøjlen, undertiden i de proksimale dele af de rørformede knogler (skulder, lår); distale ekstremiteter og knogler i ansigtsskallen påvirkes sjældent.

En histologisk undersøgelse af knoglemarven viser normalt hyperplasi som et resultat af myelomnocellulære vækster, forskydning af normale myeloide elementer. Oftest forekommer diffus fokalproliferation: med multiple fokale former er myelomknudepunkter tydeligt afgrænset fra normal knoglemarv, ofte udvikles mere eller mindre udtalt stromsklerose omkring dem.

Cytologisk undersøgelse af knoglemarvspunkteringer afslører et specifikt billede af myelomcellulær spredning hos 90–96% af patienterne. At opnå normal knoglemarv under punktering af brystben eller ilium i sjældne tilfælde af multiple tumorformer af myelom indikerer fokus på tumorproliferation og fjerner ikke diagnosen af ​​sygdommen.

Alvorligheden af ​​morfologisk atypisme af plasmaceller i myelom er forskellig.

Viscerale læsioner. Hepato- eller splenomegali diagnosticeres hos 5-13% af patienterne. I cirka halvdelen af ​​dem er organforstørrelsen forbundet med specifik myelomcellulær proliferation, i resten afslører den cytologiske sammensætning af punkteringer og miltaftryk blandet myelom-myeloide eller rent myeloide proliferation med tre grene. Et karakteristisk hæmatologisk symptom hos disse patienter er myelæmi, ofte med erythrokaryocytosis. Lymfeknudernes nederlag i sygdommens avancerede fase er atypisk.

Tumorplasmacelleinfiltrater findes i næsten alle indre organer. De manifesterer sig sjældent klinisk, de findes normalt ved obduktion. Generaliseret plasmacytom med overvejende viscerale læsioner er meget sjældent.

Proteinpatologisyndrom

Myelom nefropati er den mest almindelige og alvorlige manifestation af paraproteinæmi. Nyresvigt er en af ​​de største dødsårsager hos patienter. Klinikken for myelom nefropati består af vedvarende proteinuri og gradvist udvikler nyresvigt. På samme tid er der ingen klassiske tegn på nefrotisk syndrom: ødem, hypoproteinæmi, hypercholesterolæmi, der er ingen symptomer på vaskulære nyrelæsioner - hypertension, retinopati.

I hjertet af udviklingen af ​​nyresvigt er stigende nefrosclerose (nefrot nyreardannelse), som er forårsaget af proteinreabsorption. En yderligere rolle spilles af faktorer såsom prolaps af mikromolekylær paraprotein i tubulerne med udviklingen af ​​foci af intrarenal nefrohydrosis, forkalkning i nyrerne, stromal amyloidose, leukemisk infiltration og stigende urinvejsinfektion.

Sammen med ovenstående tegn på kronisk nyreskade har mange patienter symptomer på akut nekronephrosis; hos 23% forbliver de det eneste underlag til nyresvigt. I forskellige stressende situationer hos patienter med multipelt myelom forekommer akut nyresvigt, eller den nyre proces, der eksisterede før, dekompenseres kraftigt, ofte med et fald eller fravær af urin og en hurtig stigning i azotæmi.

Hæmodynamiske lidelser, der er forbundet med en stigning i plasmaviskositet, hyperkalkæmi, såvel som svær anæmi og en tendens til arteriel hypotension hos disse patienter, kan være af nogen betydning i implementeringen af ​​nyresvigt..

Paraamyloidose påvises i gennemsnit hos 15% af patienterne med myelomatose. Ifølge moderne koncepter hører paraamyloidose til gruppen af ​​"sekundære" former for amyloidose med en pericollagen type distribution af proteinaflejringer.

Paraamyloidose, i modsætning til klassisk sekundær amyloidose, påvirker primært og hovedsageligt organer, der er rige på kollagen: den ydre foring af blodkar, muskler (hjerte, tunge), dermis, sener og led. Leveren, milten, nyrerne påvirkes normalt ikke, eller amyloidaflejringer i dem er ubetydelige. Det skal bemærkes, at den stigende døvhed af hjertelyden, vedvarende takykardi, nedsat EKG-spænding, hjertesvigt, makroglossi, forskellige dermatoser, vedvarende reumatoid smerte i leddene med deres deformation, karpaltunnelsyndrom, dyspeptiske lidelser, uden at være resultatet af andre årsager. vedvarende hæmoragisk syndrom, hornhinderdystrofi ved multiple myelomer kan være resultatet af para-amyloidaflejringer i de tilsvarende organer. I nogle tilfælde danner paraamyloid massive lokale pseudotumorknudepunkter langs mave-tarmkanalen, nogle gange deponeres det overvejende i spyt- og skjoldbruskkirtler i visse grupper af lymfeknuder..

Antistofmangel syndrom

Et karakteristisk symptom på myelom er et kraftigt fald i niveauet for normale immunoglobuliner.

Det er vist, at tumorplasmaceller udskiller et opløseligt stof af ikke-immunoglobulin-art, som inhiberer B-lymfocyters normale respons på antigen stimulering. Effekten af ​​immunsuppression medieres af monocytter. Sekundær hypogammaglobulinæmi ledsages i nogle tilfælde af et antistofmangel-syndrom, hvilket udtrykkes af patienternes tendens til bakterielle infektiøse komplikationer, især i luftvejene og urinvejene..

Alvorlig hæmoragisk diathese hos ubehandlede patienter med myelom i det udvidede stadie er et sjældent fænomen. Trombocytopenisk blødning er normalt resultatet af cytostatisk terapi. Som regel er der kombinerede ændringer i blodpladens, plasma- og vaskulære komponenter af koagulation. Hyperproteinæmi og paraproteinæmi bliver årsagen til disse lidelser. Høj hyperproteinæmi (over 130 g / l) er som regel ledsaget af blødning, i hvilken mekanismen sammen med forstyrrelser i blodplader og koagulationshemostase spiller en stigning i blodviskositet en rolle.

Syndromet med forøget viskositet er kendetegnet ved blødning af slimhinder, næseblødninger, udvidede nethindervene, nedsat perifer blodstrøm, nedsat følsomhed, Raynauds syndrom, mavesår og endda koldbrands i fjerntliggende ekstremiteter i alvorlige tilfælde. Forstyrrelser i mikrosirkulation i hjernens kar kan forårsage paraproteinemisk koma. Ved kryoglobulinæmi udtales disse symptomer efter afkøling.

Perifer sensorisk neuropati forekommer hos 5% af patienterne. Det udtrykkes i nedsat følsomhed og smertefølsomhed, nedsat følsomhed. Syndromet er ikke forbundet med komprimering, infiltration eller amyloidose af nervestammerne, komplicerer ofte ensomme tumorer. Demyelinering af nervefibre påvises histologisk.

Hypercalcæmi forekommer hos 20-40% af patienterne, oftest i de terminale stadier af sygdommen, især med azotæmi. Dets patogenetiske forhold til myeloma-osteolyse er bevist ved effektiviteten af ​​terapi med cytostatika, der undertrykker tumorplasmacelleproliferation. Niveauet af calcium stiger kraftigt med tvungen immobilisering af patienter.

Kliniske manifestationer af hypercalcæmi: kvalme, opkast, døsighed, tab af orientering.

Terapi mod myelom inkluderer cytostatika (kemoterapi, strålebehandling), glukokortikosteroider og anabolske steroider, ortopædiske og kirurgiske genopretningsmetoder, fysioterapiøvelser samt et sæt foranstaltninger, der eliminerer eller forhindrer metaboliske sygdomme.

Med en stor tumormasse er der næsten altid direkte indikationer for cytostatisk terapi (smerter, patologiske frakturer, anæmi, hyperviskøsitetssyndrom, blødning, nyresvigt, hypercalcæmi). Hos somatisk og hæmatologisk kompenserede patienter (trin IA og IIA), hvor der ikke er absolutte indikationer for anvendelse af cytostatika, anbefales forventningsfuld taktik med overvågning af blodantal på månedlig basis. Hos nogle af disse patienter er det muligt at identificere en langsom form for sygdommen uden tegn på progression gennem flere år. Det er klart, at med symptomer på en stigning i tumormasse, kan behandling ikke udsættes..

Når diagnosen er konstateret, inden behandlingen påbegyndes, skal alle patienter med myelom foretage en række obligatoriske undersøgelser, der giver dig mulighed for at navigere i form og omfang af processen, identificere kontraindikationer til brugen af ​​visse kemoterapimedicin og derefter objektivt overvåge effektiviteten af ​​behandlingen.

Minimumsmængden af ​​sådanne undersøgelser er som følger:

1) røntgenbilleder af alle knogler i skelettet;

2) bestemmelse af total serumprotein;

3) elektroforese af valleproteiner med tælling af mængden af ​​protein i M-gradienten;

4) i tilfælde af proteinuria - vurdering af dagligt tab af protein i urinen og elektroforese af koncentrerede urinproteiner;

5) komplet blodantal med blodplader og reticulocytantal;

6) generel urinanalyse;

7) bestemmelse af nyrernes koncentrationskapacitet ifølge Zimnitsky;

8) analyse af niveauer af kreatinin, resterende nitrogen, urinstof (eller urinstofnitrogen), urinsyre, serumkalcium;

9) bestemmelse af serumbilirubin, kolesterol, transaminaser (ALT, ACT).

Da den prolifererende fraktion af tumoren i den kliniske fase af sygdommen er lille (2-10%), opnås den største effekt ved anvendelse af alkylerende medikamenter: sarcolysin (alkeran, melphalan), cyclophosphamid og nitrosourea-derivater (BCNU, CCNU), der handler uafhængigt af cellen i cellecyklussen.

I fasen af ​​et terapeutisk plateau, når vækstfraktionen i den resterende masse af tumoren når 30-45%, er det rationelt at inkludere "cycloactive" midler (vincristin).

Prednisolon i kombinationer såvel som brugt alene giver normalt ikke en signifikant cytostatisk effekt, men øger følsomheden over for terapi fra 50 til 70%, derudover blokerer den tydeligt for osteolyse (virkning på OAF) og er effektiv til forebyggelse og behandling af hypercalcæmi.

I henhold til restaurering af myelopoiesis efter cytostatisk eksponering blev de optimale pauser i behandlingen med chokdoser bestemt.

Grundlæggende principper for cytostatisk kemoterapi:

1) udvælgelse af et cytostatisk lægemiddel i henhold til objektive effektivitetskriterier;

2) kontinuerlig brug af det valgte behandlingsregime med streng overholdelse af doser og tidspunkt for implementering af det;

3) overgangen til et andet cytostatisk lægemiddel, når tegn på progression vises på baggrund af behandling med tidligere cytostatika i tilstrækkelige doser.

Grundlæggende skemaer for cytostatisk terapi

A. Forlænget behandling med moderate doser cytostatika med vedligeholdelsesbehandling med chokintermitterende kurser.

Indikation: sent diagnosticerede tilfælde.

Skema 1. Sarcolysin oralt 10 mg om dagen dagligt eller hver anden dag afhængigt af de indledende niveauer af leukocytter og blodplader og deres sedimentationshastighed under påvirkning af terapi. I fravær af nyresvigt bør 10 mg sarcolysin bruges dagligt med et leukocytantal på mere end 3? 10 9 / l og blodplader mere end 100? 10 9 / l. Prednisolon oralt med 10-15 mg pr. Dag i løbet af terapien. Nerobol oralt 10-15 mg pr. Dag (eller retabolil 50 mg intramuskulært 1 gang om ugen).

Pause i 4 uger, derefter vedligeholdelsesbehandling i henhold til B1-ordningen.

Skema 2. Samme som i skema 1 + vincristin - intravenøst ​​ved 1 mg / m 2 en gang hver 2. uge indtil kursets afslutning.

Pause i 4 uger, derefter støttende behandling i henhold til B2-ordningen.

Skema 3. Cyclophosphamid 400 mg intravenøst ​​hver anden dag. Prednisolon, nerobol (retabolil) ifølge skema A1.

Pause i 3 uger, derefter vedligeholdelsesbehandling i henhold til B3-ordningen.

Skema 4. Samme som i skema A3 + intravenøs vincristin 1 mg / m 2 en gang hver 2. uge indtil kursets afslutning. Pause i 3 uger, derefter vedligeholdelsesbehandling i henhold til B4-ordningen.

B. Intermitterende chokterapi.

Indikationer: trin I og II ifølge Durie og laks; vedligeholdelsesbehandling efter et behandlingsforløb i henhold til skema A.

Skema 1. Sarcolysin inde ved 12,5 m g / m 2 fra 1. til 4. dag.

Mycolotoksisk myranotoksisk agranulocytose er som regel forsinket, forlænget og dyb. Introduktion af vincristin er kontraindiceret, når tegn på polyneuritis forekommer oralt ved 60 mg / m 2 fra den 1. til den 4. dag i cyklus med en gradvis dosisreduktion fra den 5. behandlingsdag og annullering den 9. dag.

Pause 5-6 uger (fra den første behandlingsdag). Dosis af prednisolon reduceres i hvert efterfølgende forløb med 5-10 mg / dag. Ved udgangen af ​​det første behandlingsår, i mangel af udtalt leuko- og trombocytopeni i interkursperioderne, fortsætter behandlingen uden prednison.

Nerobol 10-15 mg / dag i 2 uger i hver måned, uanset indtagelse af de vigtigste lægemidler.

Skema 2. Samme som i skema B1 plus intravenøs vincristin ved 1 mg / m2 på kursus 9. eller 14. dag.

Skema 3. Cyclophosphamid intravenøst. Prednisolon og Nerobol i henhold til B1-ordningen.

Pause 3 uger (fra den første behandlingsdag).

Skema 4. Cyclophosphamid, prednisolon og nerobol, som i skema B3, plus intravenøs vincristin, som i skema B2. Pause 3 uger (fra den første behandlingsdag).

B. Polychemoterapireserve.

Indikationer: primære og sekundære resistente former (faser), sygdommens terminale fase.

Skema 1 (Alexanian et al., 1977). Melphalan inde i 4 mg / m 2 fra 1. til 4. kursusdag. Cyclophosphamid intravenøst ​​300 mg / m 2 - 1. kursusdag. BCNU intravenøst ​​30 mg / m 2 - 1. dag. Prednisolon inde i 60 mg / m 2 fra 1. til 4. dag.

Pause 4 uger (fra den første behandlingsdag).

Skema 2 (Alexanian et al., 1977). Melphalan 6 mg / m 2 fra 1. til 4. dag af kurset inde. Adriablastin intravenøst ​​ved 25 mg / m 2 - første kursusdag. Prednisolon inde ved 60 mg / m 2 - fra 1. til 4. dag af kurset.

Pause 4 uger (fra den første behandlingsdag).

Skema 3. Samme som i skema B2, men i stedet for melphalan - cyclophosphamid 100 mg / m 2 - 1-4 dages behandling. Pause 3 uger (fra den første behandlingsdag).

Skema 4. Samme som i skema B 3 plus vincristin 1 mg / m 2 intravenøst ​​på kursets 1. dag.

Skema 5 (program M-2, Case et al., 1977). Vincristine 0,03 mg / kg - første kursusdag. BCNU intravenøst ​​0,5–1 mg / kg - første kursusdag. Cyclophosphamid intravenøst ​​10 mg / kg - første kursusdag. Melphalan inde i 0,25 mg / kg - fra 1. til 4. dag (eller 0,1 mg / kg fra 1. til 7.-10. Dag).

Prednisolon oralt 1 mg / kg på dag 1-7, 0,5 mg / kg på dag 8-14, 0,25 mg / kg på dag 15-21.

Pause 35 dage (fra den første behandlingsdag).

Dette er blot nogle af de mulige kemoterapiprogrammer..

Derudover betragtes behandling kun som effektiv hos patienter med stabilt eller stigende antal røde blodlegemer (hæmoglobin over 90 g / l), serumalbumin (over 30 g / l) og serumkalciumniveauer under 3 mmol / l (12 mg%) uden øge antallet og størrelsen af ​​osteo-destruktive foci. Yderligere kriterier udelukker en forkert vurdering af dynamikken i tumoren baseret på ændringen i mængden i fasen af ​​terminal forværring, når det direkte forhold mellem tumormassen og sekretionsniveauet ændres uforudsigeligt.

Dynamikken i serum og urinparaprotein kan ikke tjene som et kriterium for virkningen i ikke-sekreterende og lavsekreterende varianter af sygdommen. Terapi af disse former styres af yderligere tegn (forbedring af røde blodtællinger, trombocytopoiesis, nedsat calciumniveau), kliniske symptomer (forsvinden af ​​smerter) og røntgendata (reparation af knogledefekter).

Terapiens effektivitet bestemmes efter 3 måneder fra behandlingsstart.

Lokal strålebehandling er indiceret til begrænsede tumorknudepunkter i knogler og blødt væv, radikalsmerter forbundet med komprimering af rygmarvsrødderne af en tumor eller komprimerede rygsøjler, de indledende stadier af rygmarvskompression. I fravær af smerter er lokal strålebehandling indikeret i alle tilfælde af truslen om patologiske frakturer i de understøttende dele af skelettet (rygsøjle, sacroiliac region, pubic, ischial knogler, kroppen af ​​ilium over acetabulum, lår, skinneben, humerus).

Rettidig strålebehandling forhindrer udvikling af parese af 2 eller 4 ekstremiteter hos patienter med lyst radikulært syndrom med ekstradural lokalisering af plasmacytommetastaser, når der ikke er radiologiske tegn på rygmarvsskader. Næsten 60-70% af patienter, der er genstand for cytostatisk behandling, kræver strålebehandling.

Enhver infektion hos patienter med myelom truer udviklingen af ​​akut nyresvigt, derfor inkluderer behandlingskomplekset infusion af væske (isotonisk natriumchloridopløsning) og hæmoder, rigelig drikkevand. Det er nødvendigt at kontrollere blodtrykket og det daglige urinproduktion.

Høj viskositetssyndrom såvel som blødning med høj hyperproteinæmi og normale blodplader tælles med succes med plasmaferese. Den absolutte indikation for massiv plasmaferese er paraproteinemisk koma. Eliminering af hypercalcæmi opnås på 2-3 uger ved hjælp af kompleks cytostatisk og kortikosteroid terapi; en yderligere rolle spilles ved hydrering af patienter (drikker masser af væsker, dryp infusioner af isotonisk natriumchloridopløsning, 5% glukoseopløsning, hemodesis), med væskeretention, brug af diuretika. I akutte tilfælde med alvorlige neurologiske symptomer (kvalme, opkast, døsighed, tab af orientering, koma), intravenøs indgivelse af 60-100 mg prednisolon, plasmaferese og i kombination med azotæmi er hæmodialyse indikeret.

Denne tekst er et indledende fragment.