Hypofysenadenom

Hypofysen og hypothalamus er funktionelt en enkelt helhed. Hypothalamus er en del af diencephalon, og hypofysen udvikler sig fra to ectodermal primordia af forskellige oprindelser: fremspringet af det primære mundhule

Hypofysen og hypothalamus er funktionelt en enkelt helhed. Hypothalamus er en del af diencephalon, og hypofysen udvikler sig fra to ectodermal primordia af forskellig oprindelse: fremspring i det primære orale hulrum (Rathkes lomme) og fremspring af bunden af ​​hjernens tredje ventrikel (tragt). Hypofysen, den nedre cerebrale vedhæng eller hypofysen (hypofyse cerebri, glandula pituitaris) er et komplekst endokrin organ placeret ved bunden af ​​kraniet i sella turcica i hovedbenet og anatomisk forbundet med benet med bunden af ​​den tredje cerebrale ventrikel i diencephalon. Den består af tre lober: den forreste lap, den midterste lob og den bageste lob. De forreste og midterste lober kaldes adenohypophysis, og den bageste lob kaldes neurohypophysis. Neurohypophysen inkluderer også medianeminens (medial eminens beliggende på grænsen mellem adenohypophysis og hypothalamus i diencephalon).

Hypofysebedden - den tyrkiske sadel har ligesom hypofysen en oval form. Det er foret med et dura mater mellem arkene, som hypofysen indeholder. Indgangen til det tyrkiske sadel er dækket med et ark af dura mater, der kaldes den tyrkiske sadelmembran. Hypofysen passerer gennem åbningen i mellemgulvet. Normalt er den arachnoide kappe placeret på den øverste overflade af den tyrkiske sadelmembran og falder ikke ned i dens hulrum. I nærvær af medfødte defekter i den tyrkiske sadelmembran strækker den arachnoide membran sig ind i hulrummet i det tyrkiske sadel, hvilket tillader cerebrospinalvæske at komme ind her, hvilket fører til udviklingen af ​​tomt tyrkisk sadelsyndrom.

I den forreste del af hypofysen produceres proteinhormoner (væksthormon (STH) og prolactin), glycoproteiner (follikelstimulerende, luteiniserende og skjoldbruskkirtelstimulerende (TSH)) såvel som adrenocorticotropic hormon (ACTH), endorfiner, lipotropiner og melanocytter stimulerende. Bagklappen i hypofysen fungerer som et reservoir til opbevaring af neurohormoner - vasopressin og oxytocin, der kommer her langs aksonerne af neuroner placeret i de hypothalamiske kerner.

Årsagerne til manglen på hypofysehormoner kan være: defekter i blodforsyningen, blødning, medfødt underudvikling af hypofysen, meningitis eller encephalitis, komprimering af hypofysen ved en tumor, traumatisk hjerneskade, eksponering for visse lægemidler, stråling, kirurgi.

Mangel på hypofysehormoner kan føre til en sekundær mangel på hormoner fra andre endokrine kirtler (sekundær hypothyreoidisme, diabetes insipidus) samt alvorlige fysiske lidelser (hypofyse-dværg, hypopituitarisme).

Årsagen til overskuddet af hypofysehormoner er i de fleste tilfælde en tumor i hypofysen i sig selv - et adenom. Samtidig stiger niveauet af de hormoner, der producerer adenomceller, mens niveauet af alle andre hormoner kan reduceres markant på grund af komprimering af den resterende del af hypofysen..

Blandt alle tumorer, der påvirker hypofysen, rangerer adenomet først. Normalt forekommer hypofyseadenom hos voksne, men nogle gange findes tumoren i barndommen [1]. Halvdelen af ​​alle sygdomsfald forekommer i en gennemsnitlig alder på 30-50 år, med samme hyppighed for mænd og kvinder, hvilket er op til 15% af alle intrakranielle neoplasmer [2]. Det er vanskeligt at fastslå den virkelige udbredelse af denne tumor, da mange af dem har været asymptomatiske i lang tid. Registreringsgraden er kun 2 personer pr. 100.000 befolkning. Ved obduktion findes hypofyse adenomer hos 10-20% af patienterne, der døde af sygdomme, der ikke er forbundet med skade på hypofysen [3].

Indtil for nylig blev hypofyse-adenomer opdelt i acidofil (eosinofil) ledsaget af hypersekretion af STH (akromegali eller gigantisme), basofil, udskillende ACTH såvel som kromofob, fortsatte uden at forstyrre hormonsekretion og blandet. I mange tilfælde var der imidlertid ikke tilstrækkelig sammenhæng mellem det kliniske billede af sygdommen og den histologiske struktur af hypofysenadenom. Imidlertid foreslog E. Horvath og K. Kovacs i 1995 ved hjælp af histologiske og andre former for forskning i undersøgelsen af ​​1700 hypofyseadenomer en ændret klassificering under hensyntagen til hyppigheden af ​​forekomst af forskellige typer adenomer. I henhold til deres klassificering er der somatotrof, laktotrof, mammosomatotrof, kortikotrof, thyrotrof, gonadotrof, plurigormonal, "stum" og andre typer adenomer..

Adenom i hypofysen (adenomhypofyse) er en godartet tumor, der stammer fra kirtelcellerne i den forreste del af hypofysen (adenohypophyse) og lokaliseres i hulrummet i sella turcica i sphenoidbenet i kraniet (Fig. 1).

Selve begrebet "hypofyse-adenom" er kollektivt og inkluderer en hel gruppe af tumorer, der forårsager sygdomme med forskellige manifestationer. Som alle tumorer er hypofyse adenomer opdelt efter størrelse, vækstretning, histologiske træk samt hormonaktivitet. Den moderne klassificering af hypofyseadenomer er baseret på en sammenligning af kliniske symptomer og værdier for koncentrationen af ​​tropiske hormoner i blodet med tumorens immunhistokemiske og elektronmikroskopiske egenskaber..

Der er adskillige typer klassificering af hypofyse adenomer. En af dem er den hormonelle aktivitet af tumorer, som er blevet aktivt brugt siden de tidlige 70'ere af XX århundrede. I henhold til denne klassificering er adenomer opdelt i hormoninaktive (25-30%) og hormonaktive (70-75%) [4].

Adenomer i hypofysen, der forløber uden kliniske manifestationer af hypersekretion af hypofysehormoner, kaldes "inaktive" hypofyse adenomer, hvis spredning fører til et fald i funktionen af ​​hypofysen - hypopituitarism. Før neurologiske symptomer, såsom hovedpine, synshandicap forbundet med påvirkningen af ​​en stor tumor på de omgivende strukturer, hormonelt inaktive hypofyse adenomer er klinisk "stumme" eller "lydløse" tumorer, før der optræder neurologiske symptomer, såsom hovedpine. I litteraturen bruges også udtrykkene ”klinisk ikke-fungerende” adenomer [5]. Der er imidlertid hormonelt aktive adenomer, der inkluderer ACTH-producerende, prolactinsekreterende, GH-producerende, TSH-producerende såvel som gonadotropiske adenomer. Hyppigheden af ​​forekomst af væksthormon er 20-25%, prolactin - 40%, corticotropin - 7%, thyrotropin - 3% af det samlede antal hypofyseadenomer. Blandede tumorer - prolactosomatotropinomas og prolactocorticotropinomas - er relativt sjældne. Andre typer hypofyse adenomer er sjældne tumorer..

Derudover er der en klassificering af hypofysenadenomer i vækstretningen. Arten af ​​væksten af ​​et hypofyseadenom bestemmes af forholdet mellem tumoren og den tyrkiske sadel, hvor den normale hypofyse findes, og af strukturerne der omgiver den. På et tidligt tidspunkt udvikler hypofyse adenomer i hulla i sella turcica (endosellære tumorer). Gradvist stigende kan tumoren sprede sig nedad, i sphenoid sinus (infrasellar), opad - i retning af membranen til sella turcica og optisk chiasme (suprasellar), lateralt, hvilket påvirker strukturer i den kavernøse sinus, de basale sektioner af de temporale lobes i hjernen og de store kar i hovedet, posteriort - i retning af hjernestammen (retrosellar) og anteriort - i retning af de frontale lobes, kredsløb, ethmoid labyrint og næsehulen (ansellar). Meget ofte er vækstretningen for hypofysenadenom forskellige (op, sidelæns, ned) - så kaldes tumoren endo / supra / infra / laterosellar. Efter størrelse deles hypofysetumorer op i mikroadenomer (mindre end 1 cm i diameter) og makroadenomer (mere end 1 cm i diameter).

Årsagerne til udvikling af hypofyseadenomer er stadig ikke fuldt ud forstået, skønt det er kendt, at nogle af dem kan være genetisk bestemt. Blandt de faktorer, der disponerer for udviklingen af ​​hypofysetumorer inkluderer neuroinfektioner, kronisk bihulebetændelse, craniocerebral traume, hormonel ubalance og negative intrauterine virkninger på fosteret. For nylig er den etiologiske rolle delvist tildelt den langsigtede anvendelse af orale prævention.

Udviklingen af ​​en hypofysetumor er en flertrinsproces, hvor man sammen med somatiske mutationer i hypofysecellerne involverer mange andre yderligere faktorer - hormonel, autokrin og paracrin. Vigtige patogenetiske faktorer involveret i tumorigenese i hypofysen er hypothalamiske hormoner, neurotransmittere og vækstfaktorer [6]. Samtidig skal det understreges, at forstyrrelser i hypothalamisk regulering og andre indikerede faktorer, i modsætning til onkogene mutationer, kun bidrager til udviklingen af ​​en hypofysetumor, men ikke er dens direkte årsag [7].

Der er et begreb om primær læsion af hypothalamus med sekundær involvering af adenohypophysevævet i processen [8] såvel som begrebet primær læsion i hypofysen, hvilket resulterer i udviklingen af ​​adenom [9]. Dannelsen af ​​nogle former for hypofyse-adenomer (thyrotropin, gonadotropin) på baggrund af et primært fald i aktiviteten af ​​perifere endokrine kirtler (med primær hypothyroidisme, hypogonadisme) forekommer på grund af hyperstimulering af hypofysen med hypothalamisk frigivende hormoner. Dette indikerer eksistensen af ​​forskellige mekanismer til dannelse af hypofyseadenom..

Det er bevist, at hypofyseceller er i stand til at producere forskellige vækstfaktorer, herunder den vigtigste fibroblastvækstfaktor, som har et stærkt mitogent og angiogenisk potentiale og har tilsvarende receptorer [3].

Det kliniske billede af hypofysenadenomer er polymorf og repræsenteres af forskellige grupper af symptomer, hvis udseende bestemmes af funktionerne af hormoner, der udskilles af en eller anden form for tumor (tabel 1).

Kliniske manifestationer af hormonaktive hypofyse adenomer består af endokrin-metabolisk syndrom, oftalmoneurologiske og radiologiske symptomer. Alvorligheden af ​​det endokrine metaboliske syndrom afspejler niveauet af overproduktion af hypofysehormonet og graden af ​​skade på vævet, der omgiver tumoren.

I nogle hypofyse-adenomer (kortikotropinomer, nogle thyrotropinomer) skyldes det kliniske billede ikke så meget den overdreven produktion af selve tropehormonet, men den tilknyttede aktivering af målorganet, udtrykt ved hypercortisolisme, thyrotoksikose. Oftalmoneurologiske symptomer, der indikerer tilstedeværelsen af ​​en hypofyse-adenom (primær atrofi af synsnerverne, ændringer i det synsfelt som bitemporal hæmianopsi, hypoxi osv.) Afhænger af tumorens suprasellære vækst. På grund af tumorens tryk på sella turcica-membranen forekommer en hovedpine, som normalt er lokaliseret i de frontale, temporale og posterior orbitale regioner. Denne smerte er normalt kedelig af naturen, ledsages ikke af kvalme, afhænger ikke af kroppens position og lindres ikke altid af smertemedicin. Yderligere vækst af tumoren opad fører til skade på de hypothalamiske strukturer. Væksten af ​​et hypofyse-adenom i lateral retning forårsager komprimering af III, IV, VI og grene af V-kraniale nerver med udviklingen af ​​oftalmoplegi og diplopi. Væksten af ​​tumoren nedad, mod bunden af ​​sella turcica, og spredning af processen i sinus i sphenoidbenet, ethmoid bihuler kan være ledsaget af en følelse af nasal overbelastning og liquorrhea [17].

En pludselig stigning i hovedpine og oftalmoneurologiske symptomer hos patienter med hypofyseadenom er oftest forbundet enten med en acceleration af tumorvækst, for eksempel under graviditet eller med blødning i tumoren. Tumorblødning betragtes som en alvorlig, men ikke dødelig komplikation. Blødninger i hypofyseadenom forekommer ret ofte og kan, ud over stigende hovedpine, synsforstyrrelser og udvikling af hypopituitarisme føre til spontan "kur" fra det hormonaktive hypofyseadenom. Spontane "kurer" er mest almindelige i prolactinomer. Stigningen i tumoren under graviditet er muligvis forbundet med den uundgåelige stigning i adenohypophysis i denne periode; det blev bemærket, at tumor hos de fleste patienter med prolactinomer efter fødslen falder [18].

Symptomer på en hypofyse-adenom, der påvises ved røntgenundersøgelse, er en ændring i formen og størrelsen af ​​sella turcica, udtynding og ødelæggelse af knoglestrukturer, der danner det osv. Med computertomografi kan selve tumoren visualiseres..

Visse hormonaktive hypofyseadenomer er kendetegnet ved specifikke kliniske symptomer. Prolactinomer hos kvinder manifesteres ved syndromet galactorrhea-amenorrhea. Ofte er den største endokrine manifestation af disse tumorer kun galactorrhea, eller kun menstruationsuregelmæssigheder eller infertilitet, men oftere bemærkes en kombination af disse symptomer..

Cirka en tredjedel af kvinder med prolactinomas har moderat fedme, mild hypertrikose, acne, seborrhea i hovedbunden, nedsat seksuel funktion - nedsat libido, anorgasmia osv. Hos mænd er de vigtigste endokrine manifestationer af prolactinoma nedsat seksuel funktion (nedsat libido, impotens), gynecomastia og galaktoré er relativt sjældne. Hos kvinder med prolactinomer, når en tumor opdages, forekommer oftalmoneurologiske lidelser i ikke mere end 26% af tilfældene, hos mænd dominerer oftalmoneurologiske symptomer. Dette skyldes tilsyneladende, at prolaktinomer hos kvinder oftest påvises, selv på microadenomstadiet, og hos mænd på grund af den langsomme vækst af sådanne ikke-specifikke symptomer som seksuel svaghed osv., Finder de næsten altid en tumor, der allerede er stor [19].

Somatotropinomer manifesteres klinisk ved akromegalysyndrom eller gigantisme hos børn. Ud over ændringer i skelet og blødt væv, der er typisk for denne sygdom, kan blodtrykket stige, fedme og symptomer på diabetes mellitus udvikles med akromegali. Der ses ofte en stigning i skjoldbruskkirtlen, oftere uden dysfunktion. Hirsutisme, udseendet af papillomer, nevi, vorter på huden, udtalt fedtethed i huden, øget sved er ofte bemærket; patienternes arbejdsevne reduceres. Oftalmoneurologiske symptomer i somatotropinomer udvikles på et vist tidspunkt med ekstrasellær tumorvækst. Foruden de ovenfor anførte symptomer bemærkes perifer polyneuropati, manifesteret ved paræstesier, nedsat følsomhed i de distale ekstremiteter, smerter i ekstremiteterne [20].

Diagnose af hypofysetumorer reduceres til undersøgelse af specialister (neurokirurg, endokrinolog, øjenlæge) såvel som til røntgen af ​​kraniet, hormonelle blodprøver, computertomografi af hjernen og magnetisk resonansafbildning. Diagnose af hypofyseadenom skal være kompleks. Alvorlig følelsesmæssig labilitet hos patienter med hypofyse-adenomer, vanskeligheder ved diagnostisk søgning, sandsynligheden for overdiagnose, langsom vækst og godartet klinisk forløb for mange hypofyse-adenomer kræver taktfuld og omhyggelig fortrolighed af patienterne med undersøgelsesresultaterne.

Differentialdiagnose udføres med hormoninaktive tumorer placeret i det tyrkiske sadel, med tumorer af ikke-hypofyse lokalisering, producerer peptidhormoner og med hypothalamisk-hypofyseinsufficiens af ikke-tumorgenese. Det er nødvendigt at differentiere hypofyseadenom med syndromet i den tomme sella turcica, som også er kendetegnet ved udviklingen af ​​et oftalmoneurologisk syndrom.

Derudover er det nødvendigt at bevise, at det endokrine metaboliske syndrom ikke var resultatet af indtagelse af bestemte medicin eller neuro-reflekseffekter. Så neuroleptika, et antal antidepressiva og antulcerende medikamenter kan forårsage udviklingen af ​​galactorrhea, og kortikosteroider bidrager til udseendet af cushingoidisme. Hyppig selvpalpation af mælkekirtlerne, tilstedeværelsen af ​​et intrauterint prævention, kronisk adnexitis forårsager forekomsten af ​​refleksgalaktoré.

For at identificere en unormal reaktion af adenomatøst væv på farmakologiske virkninger anvendes der også specielle farmakologiske stress-tests. Hvis du har mistanke om hypofyse-adenom, skal patienten henvises til konsultation til en speciel øjenlæge. Undersøgelse af synsskarphed og felt, undersøgelse af fundus tillader diagnosticering af synsforstyrrelser (chiasmal syndrom), undertiden skade på oculomotorisk nerv.

I dag er der tre hovedtyper af behandling til patienter med hypofyse-adenomer: neurokirurgisk (transfenoidal, transkraniel fjernelse af tumorer), stråling (protonbehandling, gammabehandling, gammakniv) og medicin. Blandt sidstnævnte er der dopaminagonister (bromocriptin, cabergolin, levodopa, quinagolid), somatostatinanaloger (lanreotid, octreotid) og somatotropinreceptorblokkere.

Valget af behandling af hypofyse-adenom afhænger af typen af ​​tumor (hormoninaktivt eller hormonaktivt), dets størrelse, sværhedsgrad og sværhedsgrad af kliniske manifestationer. Effektiviteten af ​​kirurgisk behandling, ekstern og interstitiel strålebehandling såvel som medikamentel behandling afhænger af udviklingsstadiet og sværhedsgraden af ​​kliniske symptomer (tabel 2).

Prolactinomer, uanset størrelse, i fravær af stigende synsnedsættelse, behandles først konservativt med dopaminreceptoragonister, mens kvinder ved langvarig behandling kan få lov til at blive gravide. Behandling af endosellar prolactinomas, som er ildfast mod lægemiddelterapi, er operativ. Præcisionsprotonbestråling bruges også. Mikrokirurgiske behandlingsmetoder foretrækkes. For store tumorer, der spreder sig til parasellære strukturer, udføres neurokirurgisk kirurgi efterfulgt af postoperativ strålebehandling [21].

For somatotropin og prolactosomatotropin i endosellær tumorlokalisering er kirurgisk behandling og protonstrålebehandling alternative metoder. Hvis radikal kirurgisk behandling er umulig på grund af tumorinvasion i ethmoid bihulerne og bane, eller hvis tumoren er ekstremt stor i den postoperative periode, udføres fjern gamma terapi for at forhindre tumorvækst, og dopaminreceptoragonister anvendes.

Kortikotropinomer hos unge patienter, manifesteret ved Nelsons syndrom eller Itsenko-Cushings sygdom med mild til moderat sværhedsgrad, udsættes oftere for ekstern strålebehandling. For små tumorer foretrækkes protonbestråling. I alvorlige tilfælde er målet med den første fase af behandlingen at eliminere eller reducere graden af ​​hypercortisolisme ved hjælp af kemoterapi og kirurgisk fjernelse af en eller begge binyrerne, og fjernbestråling af hypofysen, fortrinsvis proton, udføres i det næste behandlingsstadium [21].

Thyrotropinomer og gonadotropinomer behandles afhængigt af deres størrelse og udbredelse, startende med hormonerstatningsterapi. I fremtiden tilføjes om nødvendigt kirurgisk behandling og strålebehandling. Til behandling af hormoninaktive hypofyse adenomer anvendes en kompleks effekt (kirurgisk behandling og strålebehandling), og efterfølgende ordineres patienterne som korrigerende hormonbehandling [21].

Essensen af ​​lægemiddelbehandling af hypofyseadenom reduceres til et fald i virkningen af ​​hormoner produceret af tumoren. Imidlertid er langvarig (ofte livslang) lægemiddelbehandling langt fra effektiv i alle patienter, og derudover er det upassende i tilfælde, hvor tumoren er stor nok. Oftest anvendes lægemiddelbehandling i stadierne af forberedelsen til operationen og i den postoperative periode. Udvalget af medikamenter til behandling af hypofyseadenom er vist i tabel. 3.

Der er ingen tvivl om hensigtsmæssigheden af ​​en patogenetisk tilgang til løsning af problemet med behandling af hypofyse-adenom, og derfor fortjener en gruppe dopaminomimetika (agonister af D2-dopaminreceptorer) særlig opmærksomhed. De reducerer niveauet af hormoner produceret af tumoren markant og reducerer samtidig tumorens størrelse [22]. Dopaminomimetika blev kendt i 1972, da effektiviteten af ​​bromocriptin til behandling af patienter med hypofyse-adenom, der samtidig udskiller væksthormon og prolactin, blev vist. I de senere år er imidlertid ny generation af dopaminagonister - quinagolid og cabergolin - blevet brugt til behandling af hormonaktive hypofyseadenomer. Endvidere er det sidstnævnte lægemiddel nu det valgte middel til behandling af hypofyseadenom (Physicians Desk Reference, 2005) [10].

Cabergolin er i stand til at reducere prolactinniveauer, gendanne seksuel funktion og langsom tumorvækst hos de fleste patienter med minimale bivirkninger [23]. I en 4-ugers, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse modtog 900 patienter med hyperprolactinæmi forårsaget af hormonaktivt hypofyseadenom cabergolin i faste doser på 0,125, 0,5, 0,75 og 1,0 mg to gange om ugen [24 ]. De fleste bivirkninger var milde til moderate. Spektret af bivirkninger, der opstod under indtagelse af cabergolin, er vist i fig. 2.

Disse patienter havde desuden sådanne uønskede fænomener som hallucinationer, forvirring, perifert ødemer. Der er sjældent rapporteret om hjertesvigt, pleural effusion, lungefibrose, mave- eller duodenalsår, og der er rapporteret om et tilfælde af indsnævring af perikarditis. Derfor er det nødvendigt med periodisk ekkokardiografi hos patienter, der får langtidsbehandling med cabergolin..

En række undersøgelser har vist en sammenhæng mellem et forhøjet niveau af prolactin og forringelse af spermogramparametre [15, 16]. Behandling af hyperprolactinæmi forårsaget af hypofyseadenom med cabergolin har en positiv effekt på sædparametre [11, 12]. Ved analyse af gendannelse af sædparametre efter behandling med forskellige dopaminomimetika (cabergolin, quinagolid eller bromocriptin) blev der observeret mere signifikante positive ændringer i antallet, mobilitet, translationel bevægelse og normalisering af sædmorfologien i cabergolingruppen [13, 14].

Således viser bevisbasen for dopaminomimetika, deres høje effektivitet og en bred sikkerhedsprofil det muligt at ordinere lægemidler, der indeholder cabergolin, som en del af den komplekse behandling og forebyggelse af tilbagevendende hypofyseadenom..

Litteratur

  1. Wilson TM, Yu-Lee LY, Kelley MR Koordinatgenekspression af luteiniserende hormonfrigørende hormon (LHRH) og LHRH-receptoren efter prolactinstimulering i rotte Nb2 T-cellelinje: implikationer for en rolle i immunmodulering og cellecyklusgenekspression // Mol Endocrinol. 1995; 9: 44-53.
  2. Kushel Yu. V. Hormoninaktive hypofyse adenomer // Problemer med endokrinologi. 1993, nr. 1.
  3. Thapar K., Kovacs K., Law E. R. hypofyseadenomer: aktuelle begreber inden for klassificering, histopatologi og molekylærbiologi // Endokrinologen. 1993, 3 (1): 39-57.
  4. Katznelson U., Alexander J. M., Klibanski A. J. Klinisk gennemgang 45: klinisk ikke-fungerende hypofyse adenomer // Clin Endocrinol Metab. 1993; 76: 5: 1089-1094.
  5. Molitch M. E. Klinisk gennemgang 65. Evaluering og behandling af patienten med hypofyse incidentaloma // J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80: 1: 3-6.
  6. Thapar K., Stefaneanu L., Kovacs K., Scheithauer B. W., Lloyd R. V., Muller P. J., Laws E. R. Jr. Østrogenreceptorgenekspression i craniopharyngiomas: en hybridiseringsundersøgelse in situ // Neurokirurgi. 1994; 35 (6): 1012-1017.
  7. Reichlin S. In: Faglia G., Beck-Peccoz P., Ambrosi B., Travaglini P., Spada A. hypofyse adenomer: nye tendenser inden for grundlæggende og klinisk forskning // Elsevier. 1991; 113-121.
  8. Asa S. L., Kovacs K., Stefaneanu L. hypofyseadenomer hos mus, der er transgene for væksthormonfrigørende hormon // Endokrinologi. 1992; 131: 2083-2089.
  9. Ezzat S., Melmed S. Vækstfaktorernes rolle i hypofysen // J Endocrinol Invest. 1990, 13: 691–698.
  10. 57. Reference til læger, 2005, s. 2740-2742.
  11. Merino G., Carranza-Lira S., Martinez-Checker J. C. Hyperprolactinemia hos mænd med asthenozoospermia, oligozoospermia eller azoospermia // Arch Androl. 1997, 38 (3): 201–206.
  12. Saie D. J. Hyperprolactinemia med encephalomalacia-associeret anfaldsforstyrrelse og infertilitet: en ny ansøgning om bromocriptin-terapi i reproduktiv endokrinologi // Neuro Endocrinol Lett. 2005; 26 (5): 533-535.
  13. De Rosa M., Colao A., Di Sarno A., Ferone D., Landi M. L., Zarrilli S. Cabergoline-behandling forbedrer hurtigt gonadal funktion hos hyperprolactinemiske mænd: en sammenligning med bromocriptin // Eur J Endocrinol. 1998, 138 (3): 286-293.
  14. De Rosa M., Ciccarelli A., Zarrilli S. Behandlingen med cabergolin i 24 måneder normaliserer sædvæskens kvalitet hos hyperprolaktinæmiske mænd // Clin Endocrinol. 2006; 64 (3): 307-313.
  15. Vandekerckhove P., Lilford R., Vail A. Androgens versus placebo eller ingen behandling for idiopatisk oligo / asthenospermia // Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD00015.
  16. Ciccarelli A., Guerra E., De Rosa M., Milone F., Zarrilli S., Lombardi G., Colao A. PRL udskiller adenomer hos mandlige patienter // hypofyse. 2005; 8 (1): 39–42.
  17. Kasumova S. Yu Funktionel morfologi af hypofyse adenomer. Dis. d.m.s. M., 1985, p. 360.
  18. Dedov I.I., Melnichenko G.A. Persistent galactorrhea-amenorrhea. M., 1985; fra. 166-180.
  19. Vaks V.V., Kadashev S. Yu., Kasumova S. Yu. Langsigtede resultater af postoperativ behandling i ”inaktive” hypofyse adenomer // Problemer med endokrinologi. 2001, nr. 1, side. 16-19.
  20. Abdel Gadir A., ​​Khatim M. S., Mowafi R. S., Alnaser H. M. I., Alzaid H. G. N., Shaw R. W. Hormonale ændringer hos patienter med polycystisk ovariesygdom efter ovarieelektrocuteri eller hypofyse desensibilisering // Clin Endocrinol. 1990, 32: 749-754.
  21. Kovacs K., Black P. M., Zervas N. T., Ridgway E. C. Sekretoriske tumorer i hypofysen // Raven Press, New York, 1985; 365-376.
  22. Kulakov V.I., Serov V.N.Rational farmakoterapi. M., 2005, s. 587.
  23. Dos Santos Nunes V., El Dib R., Boguszewski C. L., Nogueira C. R. Cabergoline versus bromocriptin i behandlingen af ​​hyperprolactinemia: en systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede forsøg og metaanalyse // hypofyse. 2011.
  24. Shmakov R.G., Emelyanova A.I., Polushkina E. Moderne aspekter af undertrykkelse af amning // Behandlende læge. 2009, nr. 11, s. 24-28.

Adenom i hypofysen i hjernen: kirurgi, symptomer, behandling og konsekvenser

Adenom i hypofysen i hjernen (PAP) er en tumor i kirtelvævet i cerebral epididymis. Hypofysen er en vigtig endokrin kirtel i den menneskelige krop, der er placeret i den nedre del af hjernen i hypofysefossaen i sella turcica. Dette lille organ i det endokrine system, hos en voksen, der kun vejer 0,7 g, er ansvarligt for sin egen produktion af hormoner og kontrol over syntesen af ​​hormoner fra skjoldbruskkirtlen og parathyreoidea, urinorganer. Hypofysen er involveret i reguleringen af ​​vand- og fedtstofskiftet, er ansvarlig for væksten og vægten af ​​en person, udviklingen og funktionen af ​​indre organer, begyndelsen af ​​arbejdskraft og amning, dannelsen af ​​det reproduktive system osv. Det er ikke for intet, at læger kalder denne kirtel for en "virtuøs dirigent", der styrer lyden fra et stort orkester. hvor orkesteret er vores hele krop.

Skematisk gengivelse af placeringen af ​​tumoren.

Men desværre er et unikt organ, uden hvilket en velkoordineret funktionel balance i kroppen er umulig, ikke beskyttet mod patologiske formationer eller sygdomme på grundlag af hormonelle og / eller neurogene lidelser. En af de alvorlige sygdomme er adenom, hvor det kirtelhormonelle aktive epitel i hypofysen i hjernen vokser unormalt, hvilket kan forårsage, at patienten bliver handicappet.

Adenomer kan være aktive (AAH) og inaktive (NAG). I det første tilfælde lider den hormonelle baggrund af et overskud af secernerede hypofysehormoner. I det andet irriterer tumorarrayet, presser tæt placeret væv, synsnerven er ofte mere påvirket. Det er værd at bemærke, at stærkt forøgede proportioner og et aktivt patologisk fokus også påvirker det intrakranielle væv, der er i nærheden. Vi foreslår, at du lærer om andre funktioner i patologi, herunder behandlingsspecifikationer, fra artiklen.

Epidemiologi: årsager, forekomst

Den faktor, der stimulerer udviklingen af ​​hypofysetumorer, er endnu ikke identificeret, og derfor er den fortsat hovedemne for forskning. Eksperter med hensyn til sandsynlige årsager kun stemmeversioner:

  • traumatisk hjerneskade;
  • neuroinfektion af hjernen;
  • afhængighed;
  • graviditet 3 eller flere gange;
  • arvelighed;
  • at tage hormonelle medikamenter (for eksempel antikonceptionsmidler);
  • kronisk stress;
  • arteriel hypertension osv..

Neoplasma er ikke så sjælden; i den generelle struktur for hjernesvulster tegner den sig for 12,3% -20% af tilfældene. Med hensyn til hyppighed af forekomst rangerer den 3. blandt neuroektodermale neoplasier, kun andet end glialtumorer og meningiomas. Sygdommen er normalt af en godartet karakter. Imidlertid har medicinsk statistik registreret data om isolerede tilfælde af ondartet transformation af adenom med dannelse af sekundære foci (metastaser) i hjernen..

Den patologiske proces diagnosticeres oftere hos kvinder (ca. 2 gange mere) end hos mænd. Nedenfor er dataene om aldersfordelingen baseret på 100% af patienterne med en klinisk bekræftet diagnose. Den epidemiologiske top forekommer i en alder af 35-40 år (op til 40%), ved 30-35 år bestemmes sygdommen hos 25% af patienterne, ved 40-50 år - i 25%, 18-35 og over 50 år - 5% for hver alderskategori.

Ifølge statistikker har ca. 40% af patienterne en inaktiv tumor, der ikke udskiller overskydende hormonelle stoffer og ikke påvirker den endokrine balance. Hos cirka 60% af patienterne bestemmes aktiv uddannelse, der er kendetegnet ved hypersekretion af hormoner. Cirka 30% af mennesker bliver handicappede på grund af konsekvenserne af et aggressivt hypofyse-adenom.

Klassificering af adenomer i hypofysen i hjernen

Hypofysefokus dannes i den forreste kløbe i kirtlen (i adenohypophysis), der udgør hovedparten af ​​organet (70%). Sygdommen udvikler sig, når en celle muterer, som et resultat, den kommer ud af immunovervågning og falder ud af den fysiologiske rytme. Efter gentagen opdeling af forløbercellen dannes derefter en unormal proliferation, der består af en gruppe af identiske (monoklonale) celler. Dette er et adenom, en sådan udviklingsmekanisme er den hyppigste. I sjældne tilfælde kan læsionen dog oprindeligt stamme fra en celleklon og efter tilbagefald - fra en anden.

Patologiske formationer er kendetegnet ved aktivitet, størrelse, histologi, fordelingens art, type udskillede hormoner. Vi har allerede fundet ud af, hvilken type aktivitet adenomer er - hormonaktive og hormoninaktive. Væksten af ​​defekt væv karakteriserer aggressivitetsparameteren: tumoren kan være ikke-aggressiv (lille og ikke tilbøjelig til udvidelse) og aggressiv, når den når store størrelser og invaderer tilstødende strukturer (arterier, vener, nervegrener osv.).

Stort adenom efter fjernelse.

I henhold til størrelsen på hypofysenadenomer er GM af følgende typer:

  • mikroadenomer (mindre end 1 cm i diameter);
  • mesoadenomer (1-3 cm);
  • stor (3-6 cm);
  • kæmpe adenomer (større end 6 cm).

AGGM for distribution er opdelt i:

  • endosellar (inden i hypofyse-fossa);
  • endoextrasellar (ud over sadelmiljøerne), der spreder sig:

► suprasellarly - ind i kranialhulen;

► laterosellar - ind i den kavernøse sinus eller under dura mater;

► infrasellar - vokser ned mod sphenoid sinus / nasopharynx;

► ansvarsfrit - påvirk ethmoid labyrinten og / eller bane;

► retrosellært - ind i den bageste kraniale fossa og / eller under Blumenbach-skråningen.

Navnene på adenomerne blev tildelt histologisk:

  • kromofobe - neoplasier dannet af blege, utydeligt konturerede adenohypophyseale celler fra kromofober (en almindelig type repræsenteret af NAG);
  • acidophilic (eosinophilic) - tumorer oprettet af alfaceller med et veludviklet syntetisk apparat;
  • basofile (mucoid) - neoplastiske formationer, der udvikler sig fra basofile (beta-celler) adenocytter (den mest sjældne tumor).

Blandt hormonaktive adenomer adskilles:

  • prolactinomas - udskiller aktivt prolactin (den mest almindelige type);
  • somatotropinomer - producerer overskydende somatotropisk hormon;
    • kortikotropinomer - stimulerer produktionen af ​​adrenocorticotropin;
    • gonadotropinomer - øge syntesen af ​​chorionisk gonadotropin;
    • thyrotropinomer - giver en stor frigivelse af TSH eller thyreoidea-stimulerende hormon;
    • kombineret (polyhormonal) - udskilles fra 2 eller flere hormoner.

Kliniske manifestationer af tumoren

Mange patienter, som de selv understreger, tages ikke alvorligt med det første. Lidelser er ofte forbundet med banalt overarbejde eller for eksempel stress. Faktisk kan manifestationer være uspecifikke og slørede i lang tid - 2-3 år eller mere. Bemærk, at symptomernes art og intensitet afhænger af graden af ​​aggression, type, lokalisering, volumen og mange andre egenskaber ved adenom. Neoplasma klinikken består af 3 symptomatiske grupper.

  1. Neurologiske tegn:
  • hovedpine (de fleste patienter oplever det);
  • nedsat innervering af øjemusklerne, som forårsager oculomotoriske lidelser;
  • smertefulde fornemmelser langs trigeminalnervens grene;
  • symptomer på det hypotomiske syndrom (VSD-reaktioner, mental ubalance, hukommelsesproblemer, fiksering amnesi, søvnløshed, nedsat begivenhedsaktivitet osv.);
  • manifestationer af okklusivt-hydrocephalisk syndrom som et resultat af blokade af udstrømningen af ​​cerebrospinalvæske på niveauet for den interventrikulære åbning (forstyrrelse af bevidsthed, søvn, hovedpineangreb ved bevægelse af hovedet osv.).
  1. Neural-type oftalmiske symptomer:
  • en mærkbar forskel i synets skarphed i det ene øje fra det andet;
  • gradvis synstab;
  • forsvinden af ​​de øverste opfattelsesfelter i begge øjne;
  • tab af synsfeltet i næse- eller tidsregionerne;
  • atrofiske ændringer i fundus (bestemt af en øjenlæge).
  1. Endokrine manifestationer afhængigt af produktionen af ​​hormoner:
  • hyperprolactinemia - colostrum udflod fra brystet, amenoré, oligomenorrhea, infertilitet, polycystisk æggestokkesygdom, endometriose, nedsat libido, hårvækst, spontane aborter, problemer med styrke hos mænd, gynecomastia, dårlig sædkvalitet til undfangelse osv.;
  • hypersomatotropisme - en forøgelse af størrelsen på de distale ekstremiteter, øjenbryn, næse, underkæbe, kindben eller indre organer, hæshed og grovhed af stemmen, muskeldegeneration, trofiske ændringer i leddene, myalgia, gigantisme, fedme osv.
  • Itsenko-Cushings syndrom (hypercortisolism) - dysplastisk fedme, dermatoser, knogleskørhed, brud på rygsøjlen og ribbenene, dysfunktion i reproduktionsorganerne, hypertension, pyelonephritis, striae, immundeficitetstilstande, encefalopati;
  • symptomer på hypertyreoidisme - øget irritabilitet, urolig søvn, skiftende humør og angst, vægttab, rysten i hænderne, hyperhidrose, uregelmæssig hjerterytme, høj appetit, tarmsygdomme.

Cirka 50% af mennesker med hypofyse-adenom udvikler symptomatisk (sekundær) diabetes. 56% diagnosticeres med et tab af visuel funktion. I den ene eller anden grad oplever næsten alle de symptomer, der er klassiske for hypofysehyperplasi i hjernen: hovedpine (mere end 80%), psykoterapeutiske, metaboliske, hjerte-kar-lidelser.

Metoder til diagnosticering af patologi

Specialister overholder et enkelt diagnoseskema, hvis en person har mistanke om denne diagnose, der indeholder:

  • undersøgelse af en neurolog, endokrinolog, øjenlæge, ØNH-læge;
  • laboratorieundersøgelser - generelle blod- og urinprøver, blodbiokemi, blodprøver for sukker- og hormonkoncentration (prolactin, IGF-1, kortikotropin, TSH-T3-T4, hydrocortison, kvindelige / mandlige kønshormoner);
  • undersøgelse af hjertet på en EKG-maskine, ultralyd af indre organer;
  • ultralydundersøgelse af karene i venerne i de nedre ekstremiteter;
  • Røntgenbillede af knoglerne i kraniet (kraniografi);
  • computertomografi af hjernen, i nogle tilfælde er der et ekstra behov for MR.

Bemærk, at specificiteten af ​​prøveudtagning og undersøgelse af biologisk materiale til hormoner er, at der ikke drages konklusioner efter den allerførste undersøgelse. For pålideligheden af ​​det hormonelle billede er observation i dynamik nødvendig, det vil sige, det vil være nødvendigt at donere blod til forskning gentagne gange med bestemte intervaller.

Principper for sygdomsbehandling

Lad os foretage en reservation med det samme, med denne diagnose har patienten brug for højt kvalificeret lægebehandling og konstant overvågning. Derfor er det ikke nødvendigt at stole på tilfældigheder, idet man tror, ​​at svulsten vil løse og at alt går. Ilden kan ikke fjerne sig selv! I mangel af tilstrækkelig terapi er faren for at blive handicappet med irreversibel funktionsnedsættelse for stor, fatale tilfælde af konsekvenserne sker også.

Afhængig af sværhedsgraden af ​​det kliniske billede anbefales det, at patienterne løser problemet ved operation eller konservativ metode. Grundlæggende terapiprocedurer inkluderer:

  • neurokirurgi - fjernelse af adenom med transnasal adgang (gennem næsen) under endoskopisk kontrol eller transkranial metode (standard kraniotomi i frontal del udføres) under kontrol af et fluoroskop og et mikroskop;

90% af patienterne opereres transnasalt, 10% kræver transkranial ektomi. Den sidstnævnte taktik bruges til massive tumorer (mere end 3 cm), asymmetrisk vækst af nydannet væv, læsion ud af sadlen, tumorer med sekundære knudepunkter.

  • lægemiddelbehandling - brug af medikamenter fra et antal dopaminreceptoragonister, peptidholdige stoffer, målrettede medikamenter til korrektion af hormoner;
  • strålebehandling (strålebehandling) - protonterapi, fjern gamma terapi ved hjælp af Gamma Knife systemet;
  • kombineret behandling - forløbet af programmet kombinerer flere specificerede terapeutiske taktikker på én gang.

Brug ikke operationen, men anbefaler observation af en person med en diagnose af hypofyseadenom, lægen kan i mangel af fokale neurologiske og oftalmiske lidelser i tumorens hormonelle inaktive opførsel. En sådan patient administreres af en neurokirurg i tæt samarbejde med en endokrinolog og en øjenlæge. Afdelingen undersøges systematisk (1-2 gange om året) med henvisning til MR / CT, øje- og neurologisk undersøgelse, måling af hormoner i blodet. Parallelt med dette gennemgår personen målrettede understøttende terapikurser.

Da kirurgisk indgreb er den førende behandling mod hypofyseadenom, vil vi kort fremhæve forløbet for den kirurgiske proces ved endoskopisk kirurgi..

Transnasal kirurgi for at fjerne hypofyseadenomen i hjernen

Dette er en minimalt invasiv procedure, der ikke kræver en craniotomy og ikke efterlader nogen kosmetiske defekter. Det udføres oftere under lokalbedøvelse, kirurgens hovedindretning er et endoskop. En neurokirurg bruger en optisk enhed til at fjerne en hjernesvulst gennem næsen. Hvordan gøres det hele?

  • På tidspunktet for proceduren er patienten siddende eller halvt siddende. Et tyndt endoskoprør (højst 4 mm i diameter) udstyret med et videokamera i slutningen indsættes omhyggeligt i næsehulen.
  • Et realtidsbillede af læsionen og tilstødende strukturer transmitteres til den intraoperative monitor. Efterhånden som den endoskopiske sonde skrider frem, udfører kirurgen en række sekventielle manipulationer for at komme tæt på den del af hjernen, der er interesseret.
  • Først fjernes næseslimhinden for at udsætte og åbne den forreste væg. Derefter skæres den tynde, benede septum. Bag det er det ønskede element - den tyrkiske sadel. Et lille hul laves i bunden af ​​sella turcica ved at adskille et lille stykke ben.
  • Endvidere opdeler mikrosurgiske instrumenter placeret i kanalen i endoskoprøret gennem adgangen dannet af kirurgen gradvist patologiske væv, indtil tumoren er fuldstændig elimineret..
  • På det sidste trin lukkes hullet, der er oprettet i sadelbunden, med et knoglefragment, som er fastgjort med speciel lim. Næsevejene behandles omhyggeligt med antiseptika, men ikke tamponerede.

Patienten aktiveres i den tidlige periode - allerede på den første dag efter den minimalt traumatiske neurooperation. Et uddrag fra hospitalet udstedes i cirka 3-4 dage, så bliver du nødt til at gennemgå et specielt rehabiliteringsforløb (antibiotikabehandling, fysioterapi osv.). På trods af gennemgået kirurgi med excision af hypofysenadenom vil nogle patienter blive bedt om yderligere at overholde hormonerstatningsterapi.

Risikoen for intra- og postoperative komplikationer under den endoskopiske procedure minimeres - 1% -2%. Til sammenligning forekommer negative reaktioner af en anden art efter transkraniel resektion af AHM hos ca. 6-10 personer. ud af 100 opererede patienter.

Efter en transnasal session, oplever de fleste problemer med at trække vejret i næsen i nogen tid, ubehag i nasopharynx. Årsagen er den nødvendige intraoperative ødelæggelse af individuelle strukturer i næsen, som et resultat smertefulde symptomer. Ubehag i nasopharyngeal regionen betragtes normalt ikke som en komplikation, hvis det ikke intensiveres og ikke varer længe (op til 1-1,5 måneder)..

Den endelige vurdering af virkningen af ​​operationen er kun mulig efter 6 måneder ved hjælp af MR-billeder og resultaterne af hormonelle tests. Generelt, med rettidig og korrekt diagnose og kirurgi, rehabilitering af høj kvalitet, er prognosen gunstig..

Konklusion

Det er meget vigtigt at søge de bedste neurokirurgiske specialister.... At rejse til udlandet er en klog beslutning, men ikke alle kan håndtere økonomisk, for eksempel behandling i Israel eller Tyskland.

Det centrale militære hospital i Prag.

Bemærk, at Den Tjekkiske Republik er ikke mindre succesrig inden for hjernerneurokirurgi. I Tjekkiet betjenes hypofyseadenomer sikkert ved hjælp af de mest avancerede adenomektomiteknologier, og også teknisk fejlfri og med et minimum af risici. Forskellen mellem Tjekkiet og Tyskland / Israel er, at tjenesterne i tjekkiske klinikker er mindst halvdelen af ​​prisen, og det medicinske program altid inkluderer fuld rehabilitering.